Травматический шок

Травматический шок (тш)

Впервые термин «шок» появился 1743 году в английском переводе Кларка. Это слово означает удар, толчок. В дальнейшем это слово внедрилось в медицинскую терминологию. Самое краткое определение понятия «шок»:

«Шок» - это острое нарушение питающего кровотока», т.е. капилярного кровообращения, где осуществляется обмен веществ.

ТШ - синдром гипоциркуляции в ответ на тяжелое механическое повреждение с преимущественным влиянием кровопотери.

Патофизиология ТШ:

В настоящее время нейрогенная теория шока утратила свое значение.

Боль и избыточная афферентная импульсация, если нет гиповолемии, не может привести к шоку.

Сейчас не различают две фазы ТШ - эректильную и торпидную, отражающие якобы сначала перевозбуждение ЦНС, а затем ее торможение.

Психоэмоциональное и двигательное возбуждение после тяжелого механического повреждение бывает крайне редко.

В динамике шока наблюдается напряженная борьба двух противоположных начал - реакций повреждения и реакции защиты, исход которой обычно без медицинской помощи складываете пользу реакций повреждения.

Острая кровопотеря - главный пусковой механизм ТШ

Потеря не эритроцитов, а жидкой части крови определяет выживаемость. Даже глубокая анемия (50-70 г/л гемоглобина) относительно удовлетворительно компенсируется больными, если они не совершают значительных физических усилий.

Потеря до 50 % нормального объема эритроцитов при условиях устранения ее основных волемических, реологических и метаболических последствий, не является показанием для трансфузии кро­ви. Граница безопасного разбавления крови лежит на уровне 1/3 от должного ее объема.

Нейро-эндокринные сдвиги при ТШ:

1) Мобилизация симпатикоадреналовой системы:

• - централизация кровообращения: перемещение крови в миокард и мозг вследствие спазма сосудов всех остальных органов.
• - тахикардия.
• - гликогенолиз в печени.

2) Активация системы гипоталамус-гипофиз-кора с  усиленным выбросом в гидрокортизола:

• - стабилизация ССС, улучшению электролитного обмена миокарда и сосудистой стенки,
• - гликонеогенез в печени в результате катаболизма белков и жиров;
• - противоаллергическое и противовоспалительное действие.

3) Усиление секреции альдостерона и АДГ:

• - антидиурез в канальцах, приводящее к увеличению осмотического давления и содержание воды в крови;

Гуморальные сдвиги при ТШ:

1) Высвобождение гистамина и активизация ККС:

• - депонирование крови в капиллярах вследствие паралича прека-пиллярных сфинктеров;
• - нарастание гиповолемии из-за увеличения проницаемости сосудов.

2) Образование ферритина (вазодепрессора) в гипоксической печени:

- гипотензия вследствие расширения кровеносных сосудов.

3) Образование фактора депрессии миокарда в ишемизированной поджелудочной железе:

• - отрицательное инотропное действие на сердце;
• - нарушение моторики кишечника.

4) Повышение продукции в легких сосудорасширяющих простаг-мндинов

5) Поступление в кровь эндогенных опиатов - энкефалинов и эндорфинов: при любом виде стресса, увеличивается содержание эндогенных опиатов, которые, кроме блока­ды опиатных рецепторов, нарушают регуля­цию кровообращения и способствую развитию неуправляемой гипотензии, угнетению дыхания.

Циркуляторные сдвиги при ТШ:

1) Изменения макроциркуляции:

• - сужение емкостных сосудов (вен).
• - констрикция резистивных сосудов (артериол). Это ведет к фильтрации в сосудистое русло внесосудистой жидкости.
• - централизация кровообращения.

2) Изменения микроциркуляции при ТШ

• - I фаза (легко обратимая) ишемической гипоксии: лактат-ацидоз, ухудшению реологических свойств крови.
• - П фаза (трудно обратимая): фаза застойной гипоксии. Секвест­рация крови в капиллярном русле, агрега­ция форменных элементов крови, развитие «сладжа», транссудация жидкой части крови из ка­пиллярного русла, возникновение ДВС.
• - Ш фаза (необратимая): фаза паралича сосудов. Полная несостоятельность кровообращения.

Нарушения обмена веществ при шоке

Развивается «энергетический кризис» вследствие высокой актив­ности симпатикоадреналовой системы, гиперкатехоламинемии, повы­шенной концентрации в крови клюкокортикоидов, тироксина и т.д.

Нарушение углеводного обмена:

• - гликогенолиз, приводящий к гипергликемии (действие адрена­лина).
• - анаэробный гликолиз вследствие гипоксии тканей, в результа­те развивается лактатацидоз.
• - уменьшение активности инсулина вследствие появления контринсулярных гормонов (адреналин, кортизол, глюкагон), развивается «диабетогенное состояние» организма.

Нарушение жирового обмена:

• - усиленный липолиз, вызванный адреналином и кортизолом, в условиях неполноценности углеводного обмена.
• - липемия способствует агрегации тромбоцитов, развитию жировой эмболии.
• - развитие кетоацидоза из-за увеличенния продукции в печени кетоновых тел.

Нарушение белкового обмена:

• - катаболизм белков под влиянием глюкокортикоидов, приводит к гипопротеинемии, потере массы тела.

Нарушение электролитного обмена:

• - переход натрия и воды в клетку выход калия из нее.

Нарушения кислотно-основного состояния:

• - метаболический ацидоз вследствие повышение продукции молочной кислоты и кетокислот.
• - в последующем может развиться метаболический алкалоз из-за передозировки гидрокарбоната натрия, перегрузке цитратом при массивной гемотрансфузии, потере водородных ионов при аспирации желудочного содержимого через зонд. Алкалоз опаснее ацидоза, т.к. увеличивает сродство гемоглобина к кислороду.

Нарушения газообмена при шоке:

«При травматическом шоке легкие не могут передать кислород в кровь, кровь не может донести его до тканей, а ткани не в состоянии его усвоить» (А.П. Зильбер, 1981).

Признаки шока и оценка степени тяжести:

Заторможенность в результате гипоксии мозга, акроцианоз из-за нарушения микроциркуляции и гипоксемии, частый нитевидный пульс, низкое АД и диурез вследствие гиповолемии и снижения сердечного выброса, антидиуреза.

4 степени шока:

                                      Частота пульса

Шоковый индекс = ------------------------------------- , в норме = 0.5

                                  Систолическое давление

Лечение ТШ:

• 1. Инфузионно-трансфузионная терапия:
• - нормализация гемодинамики: в\в полиглюкин со скоростью 250-500мл\мин, под контролем АД
• - нормализация микроциркуляции: в\в реополиглюкин, 5%-альбимин.
• - нормализация ВСО: 0.9% NaCl
• - при кровопотере более 20% вводится эр.масса
• - скорость инфузии тем больше, чем ниже АД. При неопределяемом АД скорость д.б. 250 мл\мин.
• 2. Реинфузия крови: при кровотечениях в брюшную и плевральную полость. Для этого собирают аутокровь, добавляют гепарин (500ЕД на 100мл.крови), антибиотик (канамицин), профильтровывают через 5 слоев марли и вводят в\в. При развитии ДВС реинфузия противопоказана.
• 3. Обезболивание:
• - при переломах - местная анестезия.
• - ингаляция закиси азота при повреждениях внутренних органов.
• - в\в анестезия калипсолом (0.5 мг\кг).
• - премедицация атропином в\в.
• 4. Нормализация газообмена:
• - оксигенотерапия.
• - устранение обструкции ВДП.
• - устранение боли, полу-сидячее положение.
• - ИВЛ, трахеостомия по показаниям: кровопотеря более 2.5л, операция, осложнения операции или анестезии.