Повреждения молочной железы

Повреждения молочной железы.

Травматические повреждения молочной железы (главным образом женской) встречаются на практике гораздо реже, чем можно было бы ожидать, исходя из поверхностного расположения органа. По различным данным структура повреждений указанной локализации в травмах мирного времени  составляет от 0,5% до 2% от всех повреждений. В патологии молочной железы доля повреждений не превышает 1-2%.

Различают открытые и закрытые повреждения молочной железы, изолированные и сочетанные. Применительно к ранам молочной железы также различают колотые, резаные, огнестрельные, укушенные. Из закрытых повреждений выделяют ушибы, гематомы (пре-, интра- и ретромаммарные). Открытые и закрытые повреждения молочной железы могут протекать с развитием шока, а в отдаленном периоде осложняться нагноениями.

Этиология и патогенез. Ушибы являются результатом насилия или случайности (падения, автоаварии и пр.). Собственно ткань железы отличается высокой устойчивостью к прямой травме, однако следует помнить, что в отдельных случаях, ввиду значительной иннервации органа, тупое повреждение органа может вызвать болевой шок, особенно при локализации повреждения в параареолярной зоне или области соска.

Ранения молочной железы встречаются не часто, наносятся они иногда случайно (при падении, уколе острым предметом). Реже они являются сопутствующим повреждением при ранениях, наносимых в область грудной клетки с целью убийства или самоубийства.

Особенностью укушенных ран молочной железы является высокая степень их инфицированности редко встречающимися при других видах повреждений микроорганизмами с естественной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам, полиморфизм флоры, высокая частота анаэробной инфекции.

Клиника и диагностика. Клиническая диагностика повреждений молочной железы не представляет труда. Осмотр молочной железы позволяет установить природу повреждения. Характерный вид имеют резаные раны. Укушенные раны также легко определяются по внешнему виду. Для этого вида повреждений характерно стремительное развитие инфекционных осложнений - уже в первые часы после укуса могут появиться воспалительные изменения вокруг раны. При интрамаммарных гематомах молочная железа увеличена в объеме, кожные покровы с синюшным оттенком. С течением времени гематома изменяет свой цвет (отцветает). Одной из характерных особенностей повреждений данной локализации у значительной части пациенток является выраженная, порой неадекватная эмоциональная реакция на травму, что также необходимо учитывать при обследовании больных. Результаты лабораторных исследований при повреждениях молочной железы редко дают дополнительную информацию, однако при развитии инфекционных осложнений могут стать побудительным мотивом для принятия решения об оперативном вмешательстве. Микробиологическая диагностика является неотъемлемой частью диагностического процесса при инфекционных осложнениях и строится на принципах, общих для инфекций мягких тканей других локализаций.

Л у ч е в а я   д и а г н о с т и к а.* Из лучевых методов наиболее часто применяется ультразвуковое исследование. При этом травматический отек проявляется снижением эхогенности ткани молочной железы. Свежая гематома вначале выглядит как совершенно однородная эхонегативная структура, но уже через несколько часов после травмы в ней могут визуализироваться мелкие эхопозитивные включения (нити фибрина). Спустя несколько суток гематома становится отчетливо неоднородной. При рассасывании размеры гематомы постепенно уменьшаются, а ее содержимое вновь становится равномерно эхонегативным. При организации гематома трансформируется в высоко эхогенное образование, четко отграниченное от окружающих тканей.

Лечение. Лечение при закрытых травмах сводится к созданию иммобилизации, наложению повязки, примочкам и обезболиванию (предпочтение следует отдавать ретромаммарным блокадам). При наличии гематом необходима антибактериальная профилактика инфекционных осложнений. Необходимость в удалении гематом в остром периоде возникает только в случаях обширных локализованных кровоизлияний в ткань молочной железы или ретромаммарную клетчатку. Весьма важным является выбор метода эвакуации гематом. Предпочтение следует отдавать пункционному методу.

Мастит после ушиба встречается как исключение, он развивается чаще на фоне кистозной мастопатии и требует лечения по принципам терапии острого мастита

Колотые, резаные и огнестрельные раны чаще имеют поверхностный характер, и лечение их проводится по правилам, выработанным для повреждений мягких тканей. Если же имеет место сочетание повреждения молочной железы и органов грудной клетки, то последние, как правило, определяют клинические проявления и являются основной точкой приложения усилий хирурга.

Следует отметить некоторые особенности укушенных ран: они наносятся или в момент полового возбуждения, и тогда могут иметь судебно-медицинской значение, или детьми при кормлении. Эти укушенные раны отличаются слабой наклонностью к заживлению и тенденцией к воспалительным осложнениям. В этих ситуациях хорошо помогают тщательный туалет ран, частые перевязки, местные блокады с использованием антибиотиков, стероидных гормонов и антиферментных препаратов, а также местное применение ферментов и антисептиков при адекватном дренировании. Полиморфизм микрофлоры таких ран настоятельно диктует необходимость полноценной первичной хирургической обработки, максимально раннего профилактического применения антибактериальных средств широкого спектра, в том числе противоанаэробных, с использованием комбинаций двух-трех препаратов. При укушенных ранах традиционное микробиологическое исследование может быть неэффективным, так как далеко не все микроорганизмы, попадающие в рану при укусе, способны расти на обычно применяемых питательных средах, что является дополнительным аргументом в пользу рационального подбора антибиотиков на этапе эмпирической антибактериальной терапии. Нужно помнить, что пренебрежение такими простыми и доступными приемами как обработка раны, "короткие" блокады места укуса растворами местных анестетиков с антибиотиками и стероидными гормонами приводит к быстрому (в течение суток и даже часов) прогрессированию инфекции.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают в связи с необходимостью остановки продолжающегося кровотечения, при нагноившихся или больших не склонных к резорбции гематомах, для ликвидации посттравматических кист.

Техника операций при ранениях молочной железы сводится к следующему. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия с введением анестетика по линии разреза и ретромаммарно. В случаях значительных повреждений - общее обезболивание. В целях возможно меньшего повреждения молочных ходов рану рассекают только в радиальном направлении, не заходя за ареолу. Производят экономное рассечение кожи и подкожной клетчатки. Осторожно с учетом радиального направления молочных ходов и кровеносных сосудов производят обработку раны в глубине.

При значительном повреждении ткани самой железы и, особенно при поперечном расположении раны следует произвести секторальную резекцию (рис. 39). Для этого подлежащий удалению участок захватывается пулевыми щипцами и иссекается окаймляющим разрезом. Поврежденные сосуды лигируют. Рану орошают раствором антибиотика и зашивают с оставлением по углам эластичных дренажей. Накладывают поддерживающую железу повязку.

Прогноз при изолированных ранениях и ушибах молочной железы, не осложненных шоком, обычно благоприятный. В большинстве случаев ушибы не оставляют следа, реже формируются организовавшиеся гематомы. При ранениях молочной железы очень важен косметический результат лечения, так как именно с ним связаны особенности социальной адаптации пациенток.