Хондриты и перихондриты

Хондриты и перихондриты

 Хондриты и перихондриты реберных хрящей в отечественной литературе освещены недостаточно. Большое внимание было уделено этому осложнению в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. По обобщенным данным хондриты и перихондриты реберных хрящей у раненых в грудь встречались в 0,31% случаев (Гребенникова А.Т., 1950). Некоторые авторы отмечали осложнение чаще - от 1 до 10% случаев. Изолированные одиночные хондриты возникали примерно у 1/3 раненых, а в 60-65% наблюдений был хондрит реберной дуги.

  Причины. Общие механизмы развития. Гнойное воспаление реберных хрящей обычно возникает при следующих возможных условиях: повреждении реберного хряща; размозжение мягких тканей, окружающих хрящ, с нарушением целости сосудов, питающих надхрящницу и хрящ; наличие воспалительного очага по соседству (остеомиелит ребер, грудины, эмпиема плевры, медиастенит).

   В начале XX века в России часто возникали эпидемии тифов (сыпного, возвратного, брюшного). Одним из осложнений этих заболеваний были хондриты ребер. Считалось, что поражение реберного хряща происходит гематогенным путем. При участии тифозных бактерий в кровеносном русле образуются микроэмболы, которые задерживаются в разветвленных мелких капиллярах лакун реберного хряща, давая основу инфекционному процессу. Вокруг эмбола появляется инфильтрат грануломатозного характера, переходящий в гнойник. Гнойный экссудат прокладывает себе путь через хрящевую ткань и надхрящницу в мягкие ткани.

Наиболее часто хондриты возникают при повреждениях с полным переломом реберного хряща, особенно при значительном его размозжении. Важное значение в развитии патологического процесса имеет и обширное повреждение окружающих мягких тканей, не подвергшихся первичной хирургической обработке или обработанной неудовлетворительно.

 Хондрит и перихондрит могут возникать также в случаях, когда имеется значительный дефект мягких тканей с обнаженным хрящем. Последний подвергается высыханию и травматизации с неизбежным образованием инфекционного процесса в надхрящнице и затем в хрящевой ткани.

Важным источником развития реберных хондритов является воспалительный процесс, возникающий в рядом лежащих тканях или областях и распространяющийся на надхрящницу при неповрежденном хряще. Это касается и больных, перенесших операции на органах груди по поводу различных хирургических заболеваний.

При исследовании патологического экссудата из гнойного очага в месте поражения реберного хряща обычно выделяют стафилококки, стрептококки, диплококки. Реже обнаруживают синегнойную палочку, протей, кишечную палочку и другие бактерии.

Исследованиями Б.Э.Линберга (1960) установлено, что во всех реберных хрящах развивается сосудистая система в виде центрального канала, проходящего по всей длине хряща, иногда с перерывами. От надхрящницы к центральному каналу проходят сосудистые каналы по ходу гаверсовых и фолькмановых. Питание реберных хрящей, несмотря на развитую сосудистую систему, проходит по межтканевым щелям без капиллярной системы кровообращения, т.е. остается бессосудистым. Питательные вещества поступают из кровеносных сосудов надхрящницы и сосудистых каналов.

В период острого воспаления (до 3 месяцев) в зоне травмы хряща наблюдаются процессы деструкции, а микробы, попавшие в рану, проникают в сосудистые каналы и заносятся в центральные участки хряща. В этой зоне и формируются новые очаги гнойного воспаления с гибелью неизмененных участков хряща. В дальнейшем пораженные центральные отрезки хряща вновь вовлекают в патологический процесс еще неизменную надхрящницу, расположенную за пределами раны.

Во втором периоде (после 3 месяцев) воспалительный процесс стихает и на  первый план выступают регенеративные процессы, но явления некроза хрящевой ткани продолжаются.

Макро- и микроскопическое исследования препаратов пораженных реберных хрящей, удаленных во время операции, показывают, что в остром периоде воспалительная реакция протекает с разволокнением и растворением основного вещества хряща и затем секвестрацией. Последняя наблюдается в большей или меньшей мере на протяжении всего процесса. Формирующийся внутрихрящевой абсцесс прорывается в окружающие мягкие ткани и вскрывается далее через свищевой ход на кожу. В таких случаях возможно распространение воспалительного процесса на соседние хрящи.

Репаративные процессы при хондритах проявляются главным образом в разрастании рубцовой соединительной ткани на месте погибшего хряща. Иногда последняя замещается костной тканью. Истинная регенерация хрящевой ткани наблюдается крайне редко.

Следует подчеркнуть, что ограничение воспалительного процесса или широкое распространения его на мягкие ткани и соседние хрящи зависит от многих факторов и, прежде всего, защитных сил организма.

Клиника и диагностика. Общее состояние больных с реберных хондритом, если нет других тяжелых гнойных осложнений, обычно остается удовлетворительным. Они предъявляют жалобы на постоянные боли по ходу ребер и межреберных промежутков, усиливающихся при дыхании и физическом напряжении. Эти боли, появляясь вскоре после травмы или операции на органах груди, сохраняются в течение всего периода болезни.

Основным местным симптомом реберных хондритов является болезненная флюктуирующая припухлость в области одного из реберных хрящей со всеми признаками воспалительного процесса.

При вовлечении в процесс реберных дуг инфильтрат на стороне поражения простирается на весь нижний отдел грудной клетки и нередко захватывает верхний отдел передней брюшной стенки. Вскоре сформировавшийся абсцесс прорывается через кожу с образованием одиночных или множественных наружных гнойных свищей. Кожа вблизи свища мацерирована, спаяна с подлежащими тканями, малоподвижна.

Иногда внутрихрящевой абсцесс прорывается через заднюю надхрящницу, и гнойник распространяется в виде затеков в мягких тканях на значительное расстояние от очага нагноения. Распознавание характера патологического процесса затрудняется.

Течение хондритов длительное, упорное, с частыми обострениями и наклонностью к распространению на здоровые до того участки хряща. Клинически это проявляется периодическими обострениями воспалительного процесса с повышением температуры, усилением болей в области хрящей и формированием новых наружных кожных свищей.

Существенную помощь в постановке диагноза оказывают лучевые методы исследования. На прицельных рентгенограммах удается обнаружить лишь признаки отека мягких тканей грудной клетки. В то же время на аксиальных срезах отчетливо видны реберные хрящи, так как они имеют большую плотность, чем окружающие мягкие ткани. Развитие воспалительного процесса в хрящах приводит к появлению в них участков пониженной плотности, обусловленные деструкцией хрящевой ткани, при одновременном уплотнении и увеличении объема прилежащих мягких тканей. Наибольшей информативностью в диагностике хондритов ребер обладают МРТ и КТ (рис.84).

Для изучения топографии и формы свищевых ходов весьма ценным методом оказывается фистулография.

Хирургическое лечение. Радикальным методом лечения реберных хондритов и перихондритов является оперативное удаление пораженного хряща на всем протяжении. Консервативное лечение этого вида патологии, широко применявшееся в годы Великой Отечественной войны как самостоятельный метод, в настоящее время не применяется. Мало эффективны также такие операции, как выскабливание, иссечение или частичная резекция свища.

Операция полного удаления пораженного хряща может быть выполнена под местной анестезией. В случаях обширных рубцовых изменений на месте вмешательства и вовлечении в патологический процесс 3-5 ребер или реберной дуги следует прибегать к общему обезболиванию.

Длина предполагаемого разреза зависит от распространенности процесса. При поражении верхних хрящей удобен поперечный доступ от середины грудины и далее по ходу ребер на необходимую протяженность. В области реберной дуги разрез производят параллельно реберному краю в месте измененного хряща. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и мышц до хряща определяют характер поражения. Поднадхрящнично резецируют сначала латеральный край хряща и далее производят пересечение его медиального отдела у грудины.

При хондрите, осложненном остеомиелитом ребра, необходимо удалять не только хрящ, но и костную ткань на протяжении 2,5-3 см от воспалительного очага в нем. Образующаяся рана обрабатывается по общим правилам и обязательно дренируется.

В послеоперационном периоде проводятся меры, направленные на устранение болевого синдрома и быстрейшее заживление раны. Исход таких операций, при точном соблюдении всех необходимых условий, как правило, благоприятный.