Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь

При оказании специализированной помощи выделяют следую­щие группы пострадавших:

- нуждающиеся в противошоковой терапии и в неотложной хирургической помощи (продолжающееся кровотечение, обильная ликворея, нарастающий отек спинного мозга);

- требующие оперативных вмешательств после дообследова-ния и подготовки: с осложненными и нестабильными не­осложненными повреждениями позвоночника (вывихи, переломовывихи, переломы);

-неоперабельные по тяжести повреждения или общему состоянию;

- пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоноч­ника, требующие консервативного лечения. При неосложненных повреждениях, сопровождающихся деформацией позвоночного канала и признаками нестабильности на уровне поврежденного позвоночного сегмента, проводятся мероприятия, направленные на лечение и профилактику возможных осложнений: - консервативное устранение вывихов и подвывихов позвон­ков: одномоментное ручное вправление с помощью петли Глиссона, скелетное вытяжение, галоаппарат;

- хирургическое устранение выви­хов и подвывихов тел позвонков с последующей оперативной стабилиза­цией;

- декомпренирующие операции с последующей стабилизацией, выпол­ненные задним или передним доступом: передний спондилодез, задняя фикса­ция позвоночника пластинами Каплана - Антонова, по Рой-Камиллу, фик­саторами Харрингтона, транспедику-лярная фиксация и др.

При неосложненных стабильных переломах тел позвонков в поясничном и нижнегрудном отделах применяются следующие методы лечения.

Одномоментная репозиция с после­дующим наложением корсета. Показа­на при незначительной (не более половины высоты тела позвонка) клиновидной компрессии. Принцип метода: расправление (рекли-нация) сломанного позвонка форсированным разгибанием позво­ночника с последующим наложением экстензионного корсета до" консолидации перелома. Одномоментную репозицию производят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый-промежуток над сломанным позвонком на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0,5% ра­створа новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным вве­дением анальгетиков. Репозицию можно проводить разгибанием по­звоночника на разновысоких столах (метод Уотсона - Джонса - Белера)илиподтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позво­ночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении туб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологи­ческого контроля. Основная цель - препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Такой кор­сет называется экстензионным. У корсета должны быть три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина больного оставалась открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спи­ны. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проходят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть тулови­ща, уменьшается масса корсета. С первых дней проводят физиоте­рапию, массаж, лечебную физкультуру. Ходить в корсете разреша­ют с 3-й недели после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес.

Метод постепенной репозиции. Показания те же, что и для одно­моментной репозиции. Принцип метода: репозицию производят путем поэтапного увеличения разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. с последующим наложением экстензионного корсета. Репо­зицию осуществляют на постели со щитом посредством подклады­вания широких валиков под поясничную область. Через 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7-10-му дню до 10-12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специ­альных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 13.12). Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотерапию. На 15-20-й день накладывают спинодержатель или экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Даль­нейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Функциональный метод. Показан при небольшой степени комп­рессии (не более '/₃ высоты тела позвонка) при отсутствии сдавле-ния содержимого спинномозгового канала. Принцип метода: им­мобилизация перелома при помощи постельного режима и продоль­ного вытяжения позвоночника; ранняя лечебная гимнастика, на­правленная на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет ком­пенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Кор­сет в типичных случаях не накладывают.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение с по­мощью подмышечных лямок на наклонном щите. Под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть та­кой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен зани­маться лечебной физкультурой. Срок постельного режима (1,5- 2 мес) может быть сокращен при условии использования в верти­кальном положении спинодержателя. Через 4- 6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Одна­ко работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Лечение при переломах позвонков в среднегрудных и верхне­грудных отделах имеет свои особенности. Средне- и верхнегрудной отделы позвоночника хорошо фиксированы каркасом грудной клет­ки, поэтому переломы такой локализации обычно не приводят к значительной компрессии и редко сопровождаются вывихом по­звонка. По этой же причине добиться сколько-нибудь значительно­го расправления сломанного позвонка не удается. Переломы верх­них и средних грудных позвонков лечат функциональным методом. Оперативная задняя аллопластическая фиксация позвоночника чаще проводится при нестабильных переломах и преследует цель предупреждение смещения и разгрузку переднего отдела сломанных по­звонков. Для этой цели используются различные металлические конструкции, которые жестко фиксируют к остистым отросткам, дужкам и телам позвонков.

Лечение при неосложненных повреждениях шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом после исчерпывающе­го рентгенологического обследования. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, скелетного вытяже­ния за теменные бугры (при повреждениях трех верхних позвонков) и галоаппаратом.

При лечении вытяжением флексионных переломов с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отно­шению к больному. При экстензионном пе­реломе с образованием угла деформации, открытого кзади, ва­лик подкладывают под голову, и тяга направлена вверх и кпереди. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение дости­галось за счет массы тела на наклонной кровати, то головной ко­нец опускают до высоты  25-30 см.

Дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не ранее 5-7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с «ошейником» в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину, верх­ний отдел позвоночника, а верхняя часть его должна поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником - 2-3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Проводятся занятия лечебной гимнастикой, физио­терапия и массаж. Срок постельного режима - 1,5-2 мес. Если консервативное вправление вывиха не имело успеха, а также если не предпринималась предварительная попытка закрытого вправления, то при наличии неврологических осложнений или опасности смеще­ния могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом.

Лечение при переломах поперечных и остистых отростков позвон­ков. При переломах по перечных отростков после обезболивания места перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладыва­ют на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц ему можно придать «позу лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. Проводятся занятия лечебной физкуль­турой, физиотерапия, массаж. Срок постельного режима - 2-3 нед.

При переломах остистых отростков в область перело­ма вводят 5 мл 0,5-1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2-3 дня. Постельный режим-2-3 нед.

Лечение при изолированных повреждениях межостистых и надостистых связок. В ранние сроки после повреждения связок прово­дят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар производят анестезию поврежденных связок. В дальней­шем анестезию повторяют с интервалом в 3-4 дня. Больного укла­дывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Про­водят занятия лечебной гимнастикой. Начиная со 2-й недели разре­шается поворачиваться на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима - 3-6 нед. Однако луч­шие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сбли­жение и иммобилизацию разорванных связок на весь период за­живления. После анестезии межостистых промежутков в положе­нии разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет или спинодержатель. Таким образом достигается максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Срок ношения корсета - 4-6 нед.

Лечение при осложненных повреждениях позвоночника является самой сложной задачей вертебрологии. В остром периоде оно дол­жно быть направлено в первую очередь на устранение сдавления спинного мозга и окружающих сосудов при его анатомической целостности, стабилизацию позвоночника и профилактику ослож­нений. При малейшем подозрении на продолжающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия. Для декомпрессии спин­ного мозга в грудном и поясничном отделах проводят ламинэктомию задним доступом из линейного разреза длиной 15-20 см. Уда­лению обычно подлежат дужки сломанного позвонка, а также со­седних позвонков выше и ниже поврежденного. Мышцы отсекают с обеих сторон остистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусывают у оснований костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. Начиная с перфорирован­ного отверстия, дужки скусывают кусачками Борхардта до сустав­ных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т.е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскры­вают продольным разрезом. Гематому отмывают струей физиоло­гического раствора, отсасывают. Узким шпателем проверяют про­ходимость субдурального пространства. Вскрытие паутинной обо­лочки показано при скоплении под ней крови и при повреждении спинного мозга. Спинномозговой детрит и сгустки крови также отмывают. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Устраня­ют переднее вдавление содержимого позвоночного канала, репони-руя или резецируя смежные тела позвонков, удаляя обращенные кзади костные отломки. В ряде случаев для сближения поврежденных структур спинного мозга (например, корешков конского хво­ста) необходима резекция позвоночника с удалением 1-2 позвон­ков. Разорванные корешки сшивают. При полном анатомическом перерыве спинного мозга реконструктивный этап операции может включать пластику межреберным нервом, свободную пересадку нерва в дефект, электронейростимуляцию и т.д. Хороший резуль­тат при частичном перерыве спинного мозга получен при пересад­ке культуры эмбриональной мозговой ткани. В послеоперацион­ном периоде используется гипотермия. Твердую мозговую оболоч­ку зашивают непрерывным обвивным швом или производят ее пла­стику. Операцию заканчивают прочной фиксацией передних или задних структур позвоночника металлическими конструкциями, иногда дополняя их костной пластикой. Для задней фиксации чаще всего пользуются пластинами, укрепленными на остистых отрост­ках, или конструкцией Харрингтона. Фиксацию тел позвонков обычно проводят с помощью пластин и шурупов. Мышцы, фас­цию, кожу зашивают с оставлением выпускников. Стабильная фик­сация области повреждения позволяет сразу после операции при­ступить к активизации больного без угрозы вторичного сдавления спинного мозга. В случаях передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии целесообразнее провести транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическое замещение тела позвонка. Когда же еще до операции имеется абсолютная уверенность в пол­ном перерыве спинного мозга, проведение декомпрессионных опе­раций и репонирующих манипуляций не имеет смысла. Операция противопоказана, если при функциональном перерыве спинного мозга выражено поражение стволовых структур головного мозга. Выжидательная тактика оправдана при регрессе неврологичес­кой симптоматики. При операции транскорпоральной декомпрес­сии спинного мозга в шейном отделе удаление смещенного кзади тела позвонка должно проводиться широко - до основания дужек и на всю глубину с удалением задней компактной пластины. Толь­ко так можно устранить переднее сдавление спинного мозга. Кроме того, следует удалить заднюю продольную связку, без чего невоз­можна полноценная ревизия переднего эпидурального простран­ства. Прочная фиксация трансплантата в дефекте позвоночника призвана обеспечить первичную стабильность шейного отдела. Лечение больных с осложненными переломами позвонков как-не-оперированных, так и после операции направлено на профилакти­ку пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легоч­ных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней при­меняют кровати специальных конструкций, сложные системы вы­тяжения, различные круги и «баранки» под выступающие части тела, противопролежневый матрас, частые повороты больного в посте­ли, протирание и массаж. С целью профилактики восходящей мо­чевой инфекции показано промывание мочевого пузыря раствора­ми антисептиков, медикаментозное лечение, применение катетеров длительного пользования. Для профилактики легочных осложне­ний проводится дыхательная гимнастика.. При отсутствии самосто­ятельного дыхания прибегают к трахеотомии и вспомогательному или управляемому дыханию, электростимуляции диафрагмы или диафрагмального нерва. Для восстановления утраченных функций проводят комплексное медикаментозное лечение, лечебную гимна­стику, физиотерапию и ортопедохирургическое лечение.