Осложненные повреждения позвоночника

Осложненные повреждения позвоночника

При оказании помощи пострадавшим со спинальной травмой и определении тактики дальнейшего лечения важной задачей являет­ся оценка степени нарушения функции с учетом периодов течения травматической болезни спинного мозга. Выделяют пять периодов морфогенеза, в которых прослеживается последовательная дина­мика деструктивных, дистрофических и восстановительных процес­сов.

Начальный (острый) период: некротические и некробиотические изменения в строме и паренхиме спинного мозга определяются в зоне повреждения. Морфологические изменения развиваются в период от нескольких минут до 2-3 сут. Развивается клиническая картина спинального шока. Преобладают явления полно­го нарушения проводимости спинного мозга, которые могут быть связаны как с его анатомическим перерывом, так и ушибом, оте­ком. В случае отсутствия анатомического разрушения структур спинного мозга нарушения могут носить транзиторный характер. Особенно опасны повреждения спинного мозга в шейном отделе, так как они сопровождаются тяжелыми нарушениями дыхательной и сердечной деятельности и могут сравнительно быстро привести к летальному исходу.

Ранний период: очищение очагов первичного травматического некроза; инородные тела инкапсулируются, спадает травматичес­кий отек спинного мозга. Длительность периода - до 2 нед. При адекватном лечении, если анатомические структуры спинного моз­га сохранены, отмечается регресс неврологической симптоматики. При открытых повреждениях именно в этот период можно ожи­дать развития таких инфекционных осложнений, как менингит, цистит, образование гнойно-некротических пролежней и др.

Промежуточный период: организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца. Продолжительность периода варьирует от 1 до 2-3 мес. Явления спинального шока полностью купируются. Рубцовый процесс в зоне повреждения спинного мозга может привести к образованию спаек, нарушени­ям гемо- и ликвородинамики. Жизни пострадавшего непосредствен­но угрожают инфекционные осложнения: раневой сепсис (пролежни), восходящая уроинфекция (нарушение функции мочевого пу­зыря), менингит (эндогенного и экзогенного генеза), пневмония и др.

Поздний период: заключительная фаза рубцевания и форми­рования кист, ликвидация первичных осложнений дисциркуляторного характера; длительность периода - до года. В области перелома позвоночника формируется костная мозоль, которая мо­жет в свою очередь вдаваться в просвет позвоночного канала, сдав­ливая спинной мозг. Клинически неврологический статус стабили­зируется.

Резидуальный период: фазовое прогрессирование патологичес­ких изменений нейронов, нервных проводников и межнейрональ-ных связей как деструктивного, так и репаративного характера. Период длится в течение многих лет.

Клиническая картина повреждения спинного мозга и его ко­решков зависит от уровня и характера поражения тканевых струк­тур спинного мозга, которые обусловлены механическими разру­шениями, а также степенью нарушения кровообращения и ишеми-ческими процессами. В настоящее время выделяют следующие син­дромы поражения спинного мозга или его корешков:

1.Синдром полного поражения поперечни­ка спинного мозга.

2. Синдромы частичного нарушения функ­ции спинного мозга:

- центромедуллярный синдром (синдром серого вещества);

- синдром вентрального поражения спинного мозга, или син­дром передней спинальной артерии;

- синдром Броун-Секара (синдром   поражения   половины поперечника спинного мозга);

3. Корешковые   синдромы:

- моно- или полирадикулярного характера;

- радикулоишемические синдромы.

Для определения тактики оказания хирургической помощи по­страдавшим со спинальной травмой необходимо прежде всего оп­ределить, с какими нарушениями - полными или частичными - приходится иметь дело. Признаками полного нарушения функции спинного мозга являются:

- вялый паралич конечностей;

- симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувстви­тельности с уровня повреждения позвоночника;

- отсутствие всяких рефлексов;

- паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.

Важной особенностью полного паралича является эрекция. Этот симптом никогда не наблюдается при осложненных переломах по­звонков поясничного отдела, очень редко - при переломах грудного отдела и очень часто - при переломах в шейном отделе по­звоночника.

Признаками частичного нарушения функции спинного мозга яв­ляется сохранение хотя бы остаточной чувствитель­ности, особенно асимметрично охватывающей отдельные чувстви­тельные сегменты, сохранение хотя бы одиночных активных мышечных групп и даже одиночных активных мышц, возможность возбуждения хотя бы одного реф­лекса. Даже минимальная разница при исследовании поверхно­стной чувствительности или только остаточная двигательная фун­кция мышц свидетельствуют о неполном выпадении функции спин­ного мозга.

Важным является также определение проходимости субарахноидального пространства, которая может быть нарушена из-за нали­чия в просвете спинномозгового канала инородных тел, развития гематом, смещения в спинномозговой канал костных фрагментов, рубцово-спаечного процесса. Для   этого пострадавшему произво­дят люмбальную пункцию. Сдавление нижней полой вены через переднюю брюшную стенку (проба Стуккея) или сдавление яремных вен (проба Квиккенштедта) приводят к повышению лик-ворного давления, и при сохраненной проходимости ликворных путей вызывают ускорение истечения цереброспинальной жидко­сти (ликвора) из канюли пункционной иглы.

Наличие крови в ликворе свидетельствует о нали­чии субарахноидального кровоизлияния. В остром периоде спиналь­ной травмы при лабораторном исследовании выявляется значитель­ное повышение в сравнении с нормой содержания клеточных эле­ментов в ликворе (цитоз).