Основные принципы хирургической помощи

Основные принципы хирургической помощи. Улучшение исходов лечения пострадавших с повреждением груди во многом зависит от четкости организационного обеспечения оказания помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Проводимые на месте происшествия, в период транспортировки и далее в условиях стационара мероприятия всегда должны быть патогенетически обоснованы, направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение раненых из шока.

В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к следующему. На месте происшествия (в очаге поражения) на рану груди накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кровотечения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и инородных тел, по показаниям прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образного воздуховода. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в положении полусидя.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой (типа Дюфо) во втором межреберье по среднеключичной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.

В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. При наличии признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая, однако не должна препятствовать транспортировке раненых.

После оказания первой врачебной помощи раненные в грудь всегда нуждаются в экстренной эвакуации в лечебное учреждение.

Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди в хирургическом стационаре включает:

-  раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

-  восполнение кровопотери;

-  эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

-  устранение боли;

-  герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

-  антимикробную и поддерживающую терапию.

Клинический опыт свидетельствует о том, что в каждой из групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы оказания им помощи имеются свои характерные особенности.

В комплексной терапии практически всем пострадавшим, помимо дренирования полости плевры, показано назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков, оксигенотерапии и дыхательной гимнастики. При этом применение ненаркотических анальгетиков одновременно с межреберной или паравертебральной новокаиновой блокадой обеспечивает вполне удовлетворительную анестезию.

В большинстве случаев проникающих ранений груди требуется первичная хирургическая обработка раны. Она слагается из послойного рассечения тканей через раневой канал, иссечения нежизнеспособных и загрязненных участков подкожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц, резекции поврежденных ребер, удаления излившейся крови и сгустков, инородных тел с обеспечением тщательного гемостаза. При сквозных и слепых ранениях без рваных краев, когда диаметр входного отверстия не превышает 2-2,5 см, нет открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов, хирургическую обработку можно не выполнять, ограничившись туалетом раны.

Пострадавшим с      з а к р ы т ы м     п н е в м о т о р а к c о м     при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластмассовой трубкой диаметром 0,5-0,6 см во втором межреберье по среднеключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разрежении 30-40 мм вод. ст. (рис.109). Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимость в широкой торакотомии у раненых этой группы обычно отсутствует.

В случаях   г е м о т о р а к c а    и     г е м о п н е в м о т о р а к c а   особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Общим является обязательное дренирование плевральной полости широкопросветными дренажными трубками диаметром 14-15 см.