Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина и диагностика. Диагностика закрытой травмы и ранений груди нередко затруднена ввиду тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических изменений, поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

-  боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

-  одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение тела;

-  различные по тяжести изменения гемодинамики;

-  кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

-  эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

-  смещение средостения в противоположную сторону от места ранения;

-  другие физикальные изменения.

Часть из них отмечаются у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, всегда имеет планомерное физикальное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры. Полученные данные служат также основанием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.

В экстренных ситуациях для выявления гемопневмоторакса и пневмоторакса, продолжающегося кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция (рис.103). Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости  -  удалить их.

Широкое использование лабораторных исследований при огнестрельных ранениях груди, несомненно, улучшает качество их диагностики и помогает в выборе рациональной лечебной тактики. В частности, изучение результатов общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутреннего кровотечения.

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит лучевому методу исследования, выполнение которого следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является звуковая эхолокация. C ее помощью можно установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, инородные тела, задерживающие рентгеновские лучи.

Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, не всегда становятся ведущими в диагностике внутригрудных повреждений.

Симптоматика при закрытой травме груди зависит от тяжести повреждения грудной стенки, выраженности сопутствующих пневмо- и гемоторакса, степени и распространенности повреждения легкого, сердца, бронхов и других органов.

При сравнительно небольших ушибах груди клиническая картина, как правило, бывает нетяжелой. Главной жалобой пострадавших является боль в области ушиба, усиливающаяся при глубоком дыхании и движении.

В случаях более серьезных повреждений обычно наблюдаются выраженные нарушения общего состояния. Сильные боли в области травмы, вынужденное положение пострадавшего, многочисленные ссадины и подкожные кровоизлияния, раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость, выраженная одышка, цианоз, учащение и ослабление пульса, деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание при дыхании той или иной половины свидетельствуют о тяжести закрытой травмы. Физикальное исследование дает дополнительную основу для уточнения диагноза. Пальпация груди позволяет выявить подкожную эмфизему, места переломов ребер, определить интенсивность голосового дрожания. Укороченный перкуторный звук свидетельствует о наличии гемоторакса или ателектаза легкого. Тимпанит характерен для пневмоторакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение средостения и т. д., а при аускультации отметить отсутствие или ослабление дыхания.

На обзорных рентгенограммах выявляют переломы скелета груди, наличие свободного газа и жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения и другие признаки.

Симптоматика непроникающих ранений груди зависит от характера и масштаба повреждений. В случаях слепых, сквозных или касательных ранений грудной стенки общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства выражены незначительно.

Важно помнить о том, что при касательных ранениях груди в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут возникнуть тяжелые ушибы внутренних органов и, в первую очередь, сердца и легких.

Проникающие ранения груди в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. были отмечены у 42,5% пострадавших с торакальной травмой. Близкие к этим показатели фигурируют в статистических отчетах последующих войн.

Проникающие ранения груди обычно сопровождаются повреждением внутренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др. Довольно часто встречаются и сочетанные ранения, когда одновременно повреждаются другие области тела. Эти виды травм отличаются тяжестью течения и высокой летальностью, даже несмотря на своевременное оказание медицинской помощи.

Диагностика открытых повреждений груди при сквозных ранениях не вызывает серьезных затруднений. Сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о возможном движении ранящего снаряда и вовлечении в патологический процесс тех или иных органов. При слепых ранениях диагностика может быть затруднена.

В целом клиническая картина проникающих ранений груди зависит главным образом от характера разрушений внутригрудных органов и массивности гемоторакса и пневмоторакса.

Закрытый пневмоторакс является частым проявлением закрытых травм и проникающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабировано на 1/3-1/4 своего объема. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, остаются незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке.

На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону (рис. 104).

При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, скопившейся в плевральной полости.

Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими признаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.

При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина более тяжелая: пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку.

При объективном исследовании выявляют признаки дыхательной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости.

Рентгенологически определяется однородное интенсивное затенение большей части или даже всего легкого и смещение средостения в противоположную от ранения сторону (рис. 105). Уменьшение числа эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокритного числа отражают степень обескровливания организма.

При пункции плевральной полости эвакуируют 1 л крови и более, причем нередко она накапливается вновь. В случаях продолжающегося кровотечения полученная при пункции кровь свертывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плевры.

Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (33,2%), отличался значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких раненых достигала 50-55%.

Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и мучительного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой.

В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные расстройства. Цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давления, малый и частый пульс свидетельствуют о тяжести состояния раненого. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основу для установления окончательного диагноза. При кашлевых толчках или перемене положения тела наружу может изливаться пенистая кровь.

Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

На рентгенограммах при гемопнемотораксе выявляют коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости (рис. 106). Устанавливают характер повреждений Костей, локализацию инородных тел.

Почти всегда у таких пострадавших можно обнаружить заметные изменения крови (анемию): значительное снижение содержания гемоглобина, гематокритного числа и количества эритроцитов.

Ранения и закрытые травмы груди с клапанным пневмотораксом наблюдаются у небольшой группы (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значительной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюдается большинство симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляют коллапс легкого, низкое расположение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону (рис.107). Всем раненым с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная  воздушная подушка, в первую очередь, появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.

Клиническая картина ушибов легких зависит главным образом от объема повреждения дыхательной паренхимы. При ограниченных поражениях легкого симптоматика выражена слабо. Показатели гемодинамики и дыхательной функции сохраняются на уровне компенсаторных резервов организма. У пострадавших с обширными внутрилегочными гематомами, нередко со значительным гемо - и пневмотораксом отмечаются более заметные расстройства дыхания и кровообращения. Состояние пострадавших тяжелое. Они заторможены, с трудом отвечают на вопросы и жалуются на сильную, порой мучительную боль в груди. Характерным признаком является кровохарканье. При осмотре обращает на себя внимание резкая одышка  -  до 44-46 в 1 мин. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Аускультативно отмечается ослабление тонов сердца, легочного дыхания и наличие множества разнокалиберных хрипов в легких.

Рентгенологически в легких видны однородные участки очагово-инфильтративных изменений, занимающие долю или две (рис. 108).

Открытые и закрытые повреждения органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и др.) справедливо относят к категории тяжелейших. Пострадавшие часто погибают на месте происшествия в связи с острыми первичными нарушениями кровообращения и дыхания. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благоприятный исход.