|
Тромбоцитопатии — группа геморрагических заболеваний, связанных с врожденным или приобретенным снижением количества или изменением качества тромбоцитов. Для клинико-морфологической картины тромбоцитопатии характерны множественные кровоизлияния, особенно петехиальные, и кровотечения различной локализации. Время кровотечения увеличено, ретракция сгустка снижена. Количество тромбоцитов в крови резко снижено или отмечаются их патологические формы. Тромбоцитопения снижение количества тромбоцитов в 1единице объема крови. Причины тромбоцитопении следующие. I. Снижение продукции тромбоцитов 1. Приобретенное Ø изменения костного мозга Ø апластические и гипопластические анемии Ø синдромы замещения костного мозга: лейкозные поражения и Ø метастазы опухолей Ø мегалобластные анемии 2. Специфически обусловленное Ø лекарственные и токсические воздействия: алкоголь, цитоток- сические препараты и др. Ø вирусные инфекции — заболевания, вызванные вирусом Ø Эпштейна—Барр 3. Наследственное Ø синдром Вискотта—Олдрича II. Иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов Ø Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура Ø Изоиммунные неонатальные и посттрансфузионные состояния Реакции лекарственной гиперчувствительности Ø Вирусные инфекции (вирус Эпштейна—Барр, ВИЧ) III. Увеличенная потребность в тромбоцитах Ø ДВС-синдром Ø Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Ø Микроангиопатические нарушения: гемолитический уремический синдром Ø Секвестрация (изоляция) тромбоцитов при гиперспленизме, гигантских Ø гемангиомах IV. Причины смешанного характера Ø Тяжелые формы сепсиса Ø Массивные гемотрансфузии. Тромбоцитопения начинается когда количество кровяных пластинок в крови падает ниже 150х109/л.. Подавление тромбоцитопоэза иллюстрируется малым количеством мегакариоцитов в костном мозге и отмечается при апластических и гипопластических анемиях, мегалобластных анемиях и при замещении ткани костного мозга в ходе лейкоза или метастазировании опухоли с поражением костного мозга. Иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (Болезнь Верльгофа). Наблюдается в основном у детей и молодых людей. У детей болезнь начинается остро, нередко после вирусной респираторной инфекции, продолжается в течение 2—4 нед. Тромбоциты разрушаются под действием антитромбоцитарных антител или иммунных комплексов. У молодых лиц (чаще 20—40-летних женщин) болезнь развивается постепенно и поддерживается в течение нескольких месяцев и даже лет. Обнаруживаются IgGS-антитела, которые дают перекрестные реакции с плацентой, поэтому встречаются тромбоцитопении неонатального периода. Иногда аутоиммунная тромбоцитопения сочетается с с системной красной волчанкой, тяжелой миастенией, аутоиммунной гемолитической анемией. Она осложняет течение лимфом и лейкозов. Кровоизлияния -от небольшой кожной пурпуры (множественных мелких кровоизлияний) до тяжелых внутри-маточных или желудочно-кишечных геморрагии. Встречаются кровоизлияния в головной мозг. Положительный лечебный эффект отмечается после иммуносупрессивной терапии и после спленэктомии, но уровень антител, связанных с тромбоцитами, не снижается. Изоиммунная неонатальная и посттрансфузионная тромбоцитопении. Тромбоциты обладают специфическими изоантигенами. У 98 % взрослых людей имеется антиген Al (PLA-1), поэтому у PLA-1 -негативных лиц, получающих тромбоциты с этим антигеном при переливаниях крови, синтезируются соответствующие антитела. Во время беременности PLA-1 -отрицательная женщина может иммунизироваться по отношению к своему PLA-1-положительному плоду, при этом развивается неонатальная тромбоцитопения. Данное заболевание в сравнимо с изоиммунной гемолитической анемией. Другие виды тромбоцитопении. Следует упомянуть о больных СПИДом, у которых тромбоцитопения —наиболее частое гематологическое проявление. Тромбоцитарное истощение развивается при ДВС-синдроме и выраженном внутрисосудистом тромбозе. Кроме того, тромбоциты вместе с эритроцитами могут механически разрушаться в больших сосудистых опухолях, при микроангиопатической гемолитической анемии и тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Симптомы - ведущее значение имеют почечная недостаточность и кровотечения, спленомегалия. Тромбоцитоз - увеличение числа тромбоцитов в периферической крови встречается при миелопролиферативных заболеваниях. Вторичный тромбоцитоз развивается после спленэктомии, кровоизлияний, гемолиза, диссеминированном опухолевом процессе, хронических деструктивно-воспалительных заболеваниях (например, язвенном колите) и сверхсильной физической нагрузке. Качественные аномалии тромбоцитов. Характеризуются нормальным количеством, но аномальной функцией тромбоцитов. Бывают: 1. Наследственные 2. Приобретенные Врожденные заболевания встречаются редко. В их основе лежат аутосомно-рецессивные нарушения синтеза мембранных гликопротеинов и секреции тромбоцитов. К нарушению синтеза мембранных гликопротеинов относят: 1. Болезнь Гланцманна—Негели (тромбастения) – отсутствует агрегация у тромбоцитов, нарушенном связывании с фибриногеном, при продолжительных кровотечениях. 2. Синдром Бернара—Сулъе - обнаруживаются большие тромбоциты и снижение их способности к адгезии. Нарушение секреции тромбоцитов 1. Болезнь фонда накопления – отсутствует электронно-плотных гранул в цитоплазме тромбоцитов и в нарушенном освобождении АДФ. 2. Недостаточность тромбоксансинтетазы, которая сопровождается нарушенным освобождением АДФ. Приобретенные формы качественных аномалий тромбоцитов встречаются при уремии, печеночной недостаточности, миелопролиферативных заболеваниях и парапротеинемиях, при приеме больших доз аспирина и алкоголя. Аспирин необратимо блокирует циклооксигеназу тромбоцитов, что снижает синтез простагландинов и тромбоксана А2. Геморрагические диатезы (коагулопатии). Расстройства коагуляции могут иметь приобретенную и наследственную природу. Ø Приобретенные коагулопатии включают аномалии свертывания крови. Ø Недостаточность витамина К приводит к подавлению синтеза факторов коагуляции II, VII, IX, X и белка С. Ø В печени продуцируются практически все факторы коагуляции, тяжелые ее поражения вызвают геморрагический диатез. Ø ДВС-синдром ведет к недостаточности факторов коагуляции. Наследственные коагулопатии Из истории известно, что отдельные королевкие династии Европы страдали разными формами гемофилии, которая относится к данной группе. Возникшие очень давно в результате браков между родственниками, они передавались по наследству потомкам в другим монаршим домам (например русский цесаревич Алексей, сын императора Николая Второго и немецкой принцессы Александры). Недостаточность фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В) передается как рецессивное заболевание, связанное с половыми хромосомами.Для других наследственных заболеваний характерен аутосомный тип. Природу нарушения гемостаза можно распознать с помощью учета 4 параметров: 1. Времени кровотечения 2. Количества тромбоцитов в крови, 3. Протромбинового времени (продолжительность формирования свертка плазмы крови в присутствии тромбопластина и солей кальция в секундах) 4. Тромбопластинового времени (периода формирования тромбопластина, способствующего превращению протромбина в тромбин). На основе этих данных выделяют 4 вида коагулопатии. Недостаточность комплекса фактор VIII — фактор Вилле-бранда (VIII — vWF). Дефекты комплекса VIII — vWF, имеющие генетическую природу, вызывают два наследственных заболевания с геморрагическим диатезом — гемофилию А и болезнь Виллебранда. Болезнь Виллебранда (vWD) - частота около 1 % среди наследственных геморрагических диатезов. Характеризуется спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек внутренних органов, избыточными кровотечениями из ран и при менорагиях, увеличенным временем кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови. Передается по аутосомно-доминантному типу, однако известны и редкие аутосомно-рецессивные варианты. Описано более 20 форм vWD, которые разделены на две главные группы. В 1-ю группа - объединяет I и III типы, ко 2 группе относят II тип заболевания. Типы I и III - связаны с уменьшенным количеством фактора Виллебранда (vWF). 70 % всех наблюдений относятся к типу I с легким течением и передающимся по аутосомно-доминантному типу. III тип - аутосомно-рецессивный, связан с крайне низкими уровнями vWF и более тяжелым течением болезни. Он встречается реже, чем тип I. Тип II - характеризуется качественным дефектом фактора Виллебранда и наследуется по аутосомно-доминантному типу, формируется аномальный vWF. При этом объемы кровопотери варьируют от небольших до умеренных. У людей с болезнью Виллебранда имеется сложное нарушение функций тромбоцитов и системы коагуляции крови. Гемофилия А (недостаточность фактора VIII). Самая часто встречаемая в данной группе, протекает с сильными кровотечениями. Развивается из-за уменьшения количества или активности фактора VIII. Он служит кофактором для активации фактора X. Наследуется как Х-связанный рецессивный признак и поэтому встречается у мужчин и гомозиготных женщин. Вместе с тем и у гетерозиготных женщин описаны избыточно обильные кровотечения. Около 30 % больных не имеют ни одного родственника с подобной патологией, возможно что заболевание у них возникло в результате мутаций. Проявления гемофилии А зависят от активности фактора VIII. При активности менее 1 % нормы проявляется тяжелая форма, 2—5 % — умеренно тяжелая, 6—50 % — легкие формы гемофилии А. Во всех случаях характерны: 1. Тенденция к массивным кровоизлияниям после травм или хирургических вмешательств. 2. Спонтанные кровотечения в крупные суставы, несущие наибольшую механическую нагрузку, приводят к гемартрозам без видимой травмы. 3. Повторные гемартрозы заканчиваются деформациями и ин-валидизацией суставов. 4. Ни петехии, ни экхимозы нехарактерны. 5. Время кровотечения и количество тромбоцитов нормальные, 6. Увеличено тромбопластиновое время. 7. Для диагностики нужна оценка содержания фактора VIII. Гемофилия В (болезнь Кристмаса, недостаточность фактора IX). Тяжелая степень недостаточности фактора IX представляет собой заболевание, клинически не отличимое от гемофилии А. Наследуется как Х-связанный рецессивный признак и может протекать бессимптомно или с кровоизлияниями. Примерно у 14 % больных фактор IX обнаруживается, но в нефункциональном состоянии. Как и при гемофилии А, время кровотечения нормально, а неполное тромбопластиновое время увеличено.
|
