Противопоказания для ТЛТ

Противопоказания для ТЛТ

Абсолютные:

-инсульт;

-недавняя большая травма или хирургическая операция, а также травма головы в предшествующие 3 нед;

-желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;

-известное нарушение гемокоагуляции;

расслаивающаяся аневризма аорты.

Относительные:

-транзиторные ишемические атаки в предшествующие 6 мес;

-терапия оральными антикоагулянтами - антивитаминами К (кумадином или варфарином);

-беременность;

-пункция сосудов, не поддающихся внешней компрессии;

-травматическая реанимация;

-рефрактерная гипертония (систолическое АД выше 180 мм рт. ст);

-недавняя терапия сетчатки с помощью лазера.

Повторное введение тромболитика. При наличии доказательств реокклюзии или рецидива ИМ с повторным повышением сегмента ST или развитием блокады левой ножки пучка Гиса следует вновь ввести тромболитик или провести ангиопластику. СК или анистреплазу не следует вводить повторно в период от 5 дней до, по крайней мере, 2 лет после первого введения любого из этих лекарств. Антитела к СК сохраняются в организме по крайней мере в течение 2 лет в концентрациях, которые могут значительно снижать ее активность. Введение альтеплазы (ТАП) и урокиназы не приводит к образованию антител.

Дополнительная антитромботическая и антитромбоцитарная терапия. Независимая и дополнительная польза от приема аспирина описывалась выше. Механизм его действия остается неясным. Неппонятно, усиливает ли он действие тромболитика, предотвращая реокклюзию, или ограничивает эффект активации тромбоцитов на уровне микроциркуляции. В исследованиях по изучению поздней реокклюзии показано, что аспирин был более эффективным в плане предотвращения рецидива клинических эпизодов, чем в отношении поддержания проходимости сосудов. При приеме первой дозы 150 - 160 мг таблетку следует разжевать, в дальнейшем эту же дозу следует сразу проглатывать.

Применение гепарина после тромболизиса, особенно после введения ТАП, широко изучалось. Показано, что гепарин не улучшает немедленный лизис тромба, но проходимость коронарных артерий после его внутривенного введения оказывается лучше. Не выявлено разницы в степени проходимости коронарных артерий при подкожном и внутривенном применении гепарина на фоне лечения СК. Было показано, что длительное внутривенное введение одного гепарина, так же, как и подобное введение гепарина с последующим назначением оральных антикоагулянтов, не смогли предотвратить реокклюзию после ангиографически подтвержденного успешного коронарного тромболизиса. Инфузия гепарина после введения ТАП может быть прекращена через 24 - 48 ч. Обязательно тщательное мониторирование гепаринотерапии: увеличение АЧТВ свыше 90 с коррелирует с нежелательным риском кровоизлияния в мозг. В исследовании ISIS-3 подкожное введение гепарина (12 500 ЕД 2 раза в день) не влияло на смертность при комбинации с аспирином и СК, дьютеплазой, или анистреплазой.

Таблица 3. Способы применения ИАКФ в различных исследованиях