Увеличение снабжения сердца глюкозой

Увеличение снабжения сердца глюкозой

Рождение метаболического подхода в лечении ИБС традиционно связывают с глюкозо-инсулино-калиевой смесью (ГИК). В 1962 г Соди-Палларес (Sodi-Pallaris) впервые в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что ГИК положительно влияет на динамику ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ), улучшает раннюю выживаемость [9]. Результаты последующих исследований были противоречивы, многие из них отличались неудовлетворительным дизайном. В частности, в ряде работ терапия ГИК начиналась через 48 ч после начала ангинозного приступа. Кроме того, в претромболитическую эру в большинстве работ объем выборки был недостаточным для достижения статистической достоверности [10]. Тем не менее Rackley et al. в рандомизированном исследовании показали, что введение ГИК в среднем в течение 2,5 дней после развития ИМ приводило к уменьшению смертности [11]. Использовался 30% р-р глюкозы, содержащий 50 Ед инсулина и 80 Мэкв хлорида калия на литр. По данным мета-анализа 9 исследований (n=1932), в которых ГИК использовали в первые 48 ч после развития ИМ, госпитальная смертность снижалась на 28% (p=0,004%) [10]. В настоящее время представляют интерес работы, где ГИК применяли на фоне тромболитической терапии (ТЛТ) или первичной баллонной ангиопластики. Убедительные доказательства положительного влияния ГИК на фоне реперфузионной терапии получены на основании результатов крупного проспективного рандомизированного исследования ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) [12]. Снижение госпитальной смертности в группе, получавшей ГИК, составило 66% (p=0,008). Примечательно, что у больных, не получавших реперфузионную терапию, терапия не повлияла на уровень смертности. В большинстве работ прослеживается следующая закономерность: чем выше доза ГИК и чем раньше начиналась терапия, тем очевиднее было положительное влияние ГИК на риск осложнений ИМ. В исследовании DIGAMI (Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction) больные ИМ и сахарным диабетом (СД) были рандомизированы на две группы [13]. В первой группе коррекция уровня глюкозы была общепринятой: инсулинотерапия назначалась селективно в случае недостаточной эффективности диеты и пероральных сахар-снижающих препаратов. Во второй группе всем больным вводили глюкозо-инсулиновую смесь с последующим переходом на обычный мультидозовый режим инсулинотерапии. Во второй группе смертность через год наблюдения оказалась на 29% меньше (p=0,027). Несмотря на то, что в исследование DIGAMI включали больных СД, результаты можно экстраполировать на недиабетическую популяцию, так как преимущество активной инсулинотерапии было наиболее очевидным в подгруппе с легким и умеренным сахарным диабетом, особенно среди больных, не получавших инсулин до ИМ. В этой подгруппе госпитальная смертность снизилась на 58% (p<0,05), годичная на 58% (p<0,05). В ряде работ показано, что введение ГИК перед операцией коронарного шунтирования приводит к достоверному увеличению сердечного индекса на 40%, снижению частоты аритмий, особенно мерцания предсердий, существенному уменьшению риска развития послеоперационного кардиогенного шока.

По данным большинства исследований, несмотря на улучшение прогноза у больных ИМ, получающих ГИК, терапия ГИК не получила широкого распространения. Более того, ГИК не вошла в перечень препаратов для рутинной терапии ИМ в официальных международных рекомендациях. В самое крупное на сегодняшний день исследование ECLA было включено 407 больных, что явно недостаточно для принятия окончательного решения роли ГИК в лечении ИМ. Большинство экспертов считают необходимым проведение дополнительных крупномасштабных исследований. К недостаткам ГИК можно отнести необходимость внутривенного введения (доступ через центральную вену считается предпочтительным) и короткий курс лечения. Подобных недостатков лишены пероральные метаболические препараты.