Миокардиальный цитопротектор милдронат в терапии ИБС.

Миокардиальный цитопротектор милдронат в терапии ИБС.

А.О.Недошивин, к.м.н., старший научный сотрудник

НИИ кардиологии МЗ РФ, Санкт-Петербург.

Последнее десятилетие ознаменовалось возрождением интереса к препаратам, оказывающим позитивное влияние на метаболизм сердечной мышцы в условиях гипоксии, теперь уже как к средствам патогенетической терапии ишемической болезни сердца (ИБС). Стремление защитить ишемизированный миокард существовало всегда - проблема заключалась лишь в обоснованном и целенаправленном выборе лекарственной терапии. Долгое время многие терапевты и кардиологи считали целесообразным назначение больным ИБС таких препаратов, как АТФ и кокарбоксилаза, как правило в виде курсов внутримышечных инъекций, а также длительное пероральное применение рибоксина, оротата калия и т.п. Несмотря на то, что в научных кругах к такого рода терапии существовало довольно скептическое отношение, практические врачи испытывали к ней доверие, которое закономерно распространялось на пациентов. Выражение "подпитать миокард" стало среди больных едва ли не самым распространенным бытовым обозначением цели медикаментозного лечения ИБС. Вместе с тем, отсутствие доказанного клинического эффекта препаратов, которые, по современным представлениям, никак не могут быть отнесены к группе миокардиальных цитопротекторв, постепенно приводило к дискредитации самого подхода, и, казалось, что перспективная по своей сути идея подлежит окончательному забвению. Толчком к изменению представлений о роли цитопротекторов в терапии ИБС послужили новые данные о нарушениях метаболизма в ишемизированной сердечной мышце и разработка на их основе новых высокоэффективных лекарственных средств.

В нормальных условиях существует баланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностью ее удовлетворить. Физическая или эмоциональная нагрузка, приводящие к росту частоты сердечных сокращений и артериального давления, вызывает возрастание потребления миокардом кислорода, что, в свою очередь, сопровождается возрастанием его доставки путем увеличения коронарного кровотока. При атеросклеротическом поражении коронарных артерий возможность увеличения коронарного кровотока, адекватного возрастающей потребности миокарда в нем, ограничена; возникающее при этом несоответствие доставки кислорода и энергетических запросов сердечной мышцы лежит в основе патогенеза ИБС.

На клеточном уровне уменьшение доставки кислорода к миокарду влечет за собой быстрое истощение запасов энергии и невозможность пополнить их за счет аэробного окисления глюкозы. Интенсифицируется анаэробный путь производства энергии; активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата и развитию ацидоза. В свою очередь, следствием дефицита макроэргических фосфатов и внутриклеточного ацидоза является нарушение механизмов ионного транспорта, ответственных за удаление ионов кальция из кардиомиоцитов. Основным субстратом для производства энергии становятся жирные кислоты, и в клетках накапливаются их активные неокисленные формы - производные ацилкарнитина и ацилкоэнзима А, вызывающие деструкцию клеточных мембран. Возникновение структурных изменений, вследствие которых клеточная мембрана утрачивает способность регулировать ионные потоки, делает ишемическое повреждение кардиомиоцитов необратимым - клетки миокарда утрачивают функциональную активность и погибают. Обусловленные ишемией миокарда обратимые нарушения процессов синтеза, транспорта и утилизации энергии, на клиническом уровне проявляются приступами стенокардии, угнетением сократительной функции сердца, нарушениями ритма и проводимости, необратимые - развитием инфаркта миокарда, остановкой кровообращения и смертью.

Традиционный подход к патогенетической терапии ИБС заключается в назначении нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, антиагрегантов, которые, с одной стороны, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки, а также уменьшения частоты и силы сердечных сокращений, а с другой - увеличивают доставку кислорода за счет непосредственного воздействия на тонус коронарных артерий и улучшения реологических свойств крови. Радикальный способ увеличения доставки кислорода к миокарду - хирургическое лечение. Однако, клинические эффекты, определяемые традиционными, гемодинамическими, подходами к лечению ИБС, не всегда достаточны, а доступность кардиохирургического пособия пока, увы, весьма ограничена. Именно поэтому перспективным представляется иной подход - миокардиальная цитопротекция - медикаментозное воздействие, направленное на биохимическую защиту клеток от последствий ишемии путем целенаправленного влияния на отдельные звенья метаболической цепи. В этом случае, несмотря на сохраняющийся дисбаланс потребности миокарда в кислороде и его доставки, кардиомиоциты сохраняют жизнеспособность и функциональную активность.

В отечественной клинической практике применяются несколько препаратов этой группы, наиболее распространенными из них являются триметазидин, милдронат и экзогенный фосфокреатин. Триметазидин - миокардиальный цитопротектор с международной известностью, зарекомендовал себя как эффективное противоишемическое средство как в режиме монотерапии, так и в комбинации с бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция. Фосфокреатин применяется преимущественно при инфаркте миокарда и декомпенсированной застойной ХСН, антиангинальным действием при хронической ИБС не обладает. Милдронат с конца 80-х годов хорошо известен в нашей стране как эффективный цитопротектор и антигипоксант. Препарат является структурным аналогом гамма-бутиробетаина, в ишемизированном миокарде обратимо ингибирует активность фермента, превращающего гамма-бутиробетаин в карнитин. Содержание карнитина в клетке снижается, замедляется транспортировка свободных жирных кислот к месту их окисления в митохондриях; уменьшается скорость окисления длинноцепочечных жирных кислот и снижаются уровни ацилкарнитина и ацилкоэнзима А; одновременно стимулируется аэробный гликолиз в зоне ишемии и повышается энергетический потенциал клетки. Милдронат также обеспечивает улучшение микроциркуляции в сочетании с повышением кислородтранспортной функции крови в условиях гипоксии, что позволяет рассматривать его одновременно как миокардиальный цитопротектор и системный антигипоксант.

Механизму действия милдроната в полной мере соответствуют его клинические эффекты - антиангинальный, противоишемический, кардиотонический. Клинические исследования милдроната были преимущественно посвящены оценке его противоишемического действия при стабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда. У большинства больных, получавших препарат в суточной дозе от 0,5 до 1,0 г в течение 1-3 недель, наблюдались как уменьшение числа приступов стенокардии за сутки, так и возрастание толерантности к физической нагрузке, выражавшееся в увеличении общей продолжительности велоэргометрической пробы до развития приступа ангинозных болей, достижении более высокого уровня мощности нагрузки и возрастании величины анаэробного порога. Было также обнаружено уменьшение степени гипоксии тканей на уровне микроциркуляции. Отмечено антиаритмическое действие препарата у больных хронической ИБС, главным образом при желудочковой экстрасистолии. В ряде исследований была показана эффективность милдроната при лечении ХСН, осложняющей ИБС; на фоне терапии увеличивалась фракция выброса левого желудочка, возрастала толерантность к физическим нагрузкам, улучшались показатели качества жизни. При проведении у больных с ХСН курса занятий дозированной ходьбой на стационарном этапе реабилитации у пациентов, получавших милдронат, к моменту выписки из стационара были достигнуты достоверно большая скорость ходьбы во время тренировочных занятий, тенденция к увеличению их длительности и пройденной за это время дистанции. Перспективным с практической точки зрения представляется применение милдроната у больных ИБС и сопутствующей хронической цереброваскулярной недостаточностью, поскольку свое специфическое антиишемическое действие препарат оказывает и на ткани головного мозга. Отсутствие значимых побочных эффектов, удобная капсулированная форма для перорального применения и ампулированный раствор для внутривенных инъекций, позволяют широко применять препарат в составе комбинированной патогенетической противоишемической терапии острых и хронических форм ИБС, как в амбулаторной, так и в больничной практике.