Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Отделение неотложной кардиологии (зав. -
|
|
|
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Отделение неотложной кардиологии (зав. - профессор М.Я. Руда)
Традиционная медикаментозная терапия ИБС направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его доставки посредством вазодилатации. Метаболическая терапия нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. По определению, метаболические препараты (в чистом виде) не влияют на показатели гемодинамики, основной мишенью является кардиомиоцит.
Для того чтобы представить механизм действия метаболических препаратов, рассмотрим особенности энергообеспечения миокарда в нормальных физиологических условиях и в состоянии ишемии.
Сердце можно представить в виде насоса, "топливом" для которого служат карбогидраты (в основном глюкоза) и свободные жирные кислоты (СЖК). Независимо от энергетического субстрата, в заключительной стадии распада образуется ацетил-коэнзим А, который вступает в цикл трикарбоновых кислот или цикл Кребса в митохондриях, что в конечном итоге приводит к превращению химической энергии в механическую - контрактильную работу сердца. В обычных условиях начальный этап метаболизма глюкозы - анаэробный гликолиз, в результате которого образуется пируват, приводит к синтезу незначительного (менее 10%), количества АТФ [1]. Конверсия пирувата в ацетил-коэнзим А происходит в митохондриях с помощью ферментного пируватдегидрогеназного комплекса (ПДК). Данная реакция ингибируется избыточной концентрацией ацетил-коэнзим А и СЖК [2]. При достаточном кислородном обеспечении основным энергетическим субстратом миокарда являются СЖК, которые служат источником от 60 до 80% АТФ. Важно отметить, что СЖК менее "эффективный" источник энергии по сравнению с глюкозой, т.к. требуют на 10% больше кислорода для образования эквивалентного количества АТФ. СЖК проникают в митохондрии посредством активного транспорта, за который отвечает корнитино-пальмитиновый ферментный комплекс (КПК). В митохондриях происходит b-окисление СЖК. Этот процесс строго контролируется и зависит главным образом от интенсивности транслокации СЖК в митохондрии.
В случае умеренной ишемии аэробное окисление СЖК и глюкозы снижается. Анаэробный гликолиз становится основным источником АТФ. В этих условиях запасы гликогена мобилизуются на поддержку гликолиза [3,4]. При развитии тяжелой ишемии (окклюзия коронарной артерии) анаэробный гликолиз остается единственным источником образования АТФ. При восстановлении коронарного кровотока (репефурзии) избыточное количество СЖК ингибирует ПДК, вследствие этого основной пул АТФ (около 95%) происходит за счет окисления СЖК [5]. По данным ряда исследований, резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне являются основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма [6,7].
Изменения метаболизма миокарда во время ишемии и реперфузии открывают широкую возможность для медикаментозного воздействия [8]. Современные подходы включают стимуляцию внутриклеточного обмена глюкозы, а также подавление метаболизма СЖК (см. таблицу 1).
|
Главная 
Кардиология 