Противоинфекционная терапия

Противоинфекционная терапия

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.

Известно, что инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Микробиологическое исследование дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей пробы от загрязнения, у больных ХОБЛ в 20-30% выявляет пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа), в 50% - бактерии, причем наиболее часто - Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибитикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии для последующей целенаправленной её коррекции. Профилактическое назначение антибиотиков не влияет на частоту и тяжесть обострений, ведет к формированию лекарственной устойчивости флоры и аллергии и поэтому не рекомендуется.

Существует ряд схем для выбора эмпирической антибактериальной химиотерапии, одна из которых предложена международной группой специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям в 1997 г.

• Острый трахеобронхит (I группа)

Кашель с мокротой возник остро при отсутствии легочного анамнеза. Основные возбудители - вирусы. Антибактериальная терапия не показана.

• Простой хронический бронхит (II группа)

У больных этой группы функция легких сохранная (ОФВ1 >50% от должного), обострения возникают реже 4 раз в год, отсутствуют факторы риска неэффективности терапии. Хотя причиной обострения может быть вирусная инфекция, основные возбудители бактериальных обострений - гемофильная палочка, моракселла и пневмококк. Для лечения рекомендуются: амоксициллин или макролиды (эритромицин, кларитромицин (Фромилид), азитромицин), при отсутствии эффекта могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин).

• Осложненный хронический бронхит (III группа)

Симптомы обострения в виде усиления кашля, увеличения количества и гнойного характера мокроты выражены сильнее, чем в предыдущей группе. Функция легких также нарушена сильнее (ОФВ1 <50% от должного), часто сопутствуют серьезные хронические заболевания (сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.). Обострения возникают 4 раза в год и чаще. Кроме названных возбудителей, часто встречаются грамотрицательные микроорганизмы (клебсиелла). Препаратами первого выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины (цефуроксим).

• Хроническая бронхиальная инфекция (IV группа)

Эти больные постоянно выделяют гнойную мокроту и страдают сопутствующими хроническими заболеваниями, у них можно выявить наличие бронхоэктазов. Этиологический спектр возбудителей расширен по сравнению с III группой за счет увеличения частоты выявления синегнойной палочки. Препараты выбора - антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Большие перспективы открывает вакцинация. Она позволяет уменьшить число обострений заболевания и их тяжесть, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости.

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год (при тяжелом течении ХОБЛ достоверных данных о профилактическом эффекте данных вакцин не получено).

Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом) или местно (ИРС 19).

ИРС 19 - местная вакцина в форме интраназального аэрозоля. ИРС 19 включает антигены 19 штаммов микроорганизмов - наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей, в том числе моракселлы, пневмококка и гемофильной палочки. Для профилактики инфекционных обострений ИРС 19 назначают по 2 дозы в сутки в каждый носовой ход на протяжении 2-4 недель.

Реабилитационная терапия

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Применение других фармакологических средств

Психотропные препараты пожилым больным ХОБЛ по поводу депрессии, тревоги, бессоницы следует применять с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр. Назначение адренергических блокаторов противопоказано. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии с включением ингибиторов ангиотензин-превращаюшего фермента, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов.