Лечение обострения ХОБЛ

Лечение обострения ХОБЛ

При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОБЛ принципиально важно выделять 2 схемы лечения: лечение вне обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения. Выбор средств для поддерживающей терапии вне обострения представлен в табл. 6.

В GOLD выделены два специальных раздела, посвященные лечению: один из них - лечение стабильной ХОБЛ (т.е. вне обострения), другой - лечение обострений ХОБЛ. Другими словами, проводится более четкое разделение лечебных мероприятий в ремиссии и при обострении ХОБЛ, что выгодно отличает GOLD от ФП. Во введении к разделу «лечение вне обострения» подчеркивается чрезвычайно важная позиция: «В настоящее время не существует лекарства, способного повлиять на главную отличительную черту ХОБЛ: постепенную утрату легочных функций. Лекарства при ХОБЛ лишь облегчают симптоматику и/или уменьшают осложнения». Там же вполне определенно (с очевидностью А) подчеркивается негативное отношение к длительному применению системных глюкокортикостероидов, выделяется важная роль реабилитационных программ и длительной кислородотерапии.

Придавая важнейшее значение бронходилатирующей терапии стабильной ХОБЛ, эксперты ВОЗ не абсолютизируют значение ни одного из 3 видов бронходилататоров: холинолитиков, b2-агонистов и метилксантинов, подчеркивая необходимость индивидуализации терапии. При этом в 1 стадии ХОБЛ (легкая степень тяжести) не предусматривается систематического применения бронходилататоров, а рекомендуются лишь короткодействующие b2-агонисты по потребности. Систематическое применение бронходилататоров рекомендуется начинать со 2-й стадии заболевания, причем предпочтение отдается длительно действующим препаратам.

Рекомендована ежегодная противогриппозная вакцинация на всех стадиях болезни (очевидность А). Эффективность современных инактивированных вакцин достаточно высока (80-90%). Особого внимания заслуживают субъединичные вакцины, как более безопасные. Отношение к отхаркивающим препаратам вне обострения - сдержанное.

При обострении ХОБЛ, независимо от его причины, изменяется значимость различных патогенетических механизмов в формировании симптомокомплекса болезни. Возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Основными принципами лечения обострения ХОБЛ (табл. 7) являются интенсификация бронходилатирующей терапии и назначение антибактериальных средств по показаниям. Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается как увеличением доз, так и модификацией способов доставки препаратов: использование спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенное введение лекарственных препаратов. Расширяются показания к назначению кортикостероидов, становится предпочтительным их системное назначение (пероральное или внутривенное). При тяжелом и среднетяжелом обострениях нередко требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови - гемодилюция. Проводится лечение декомпенсированного легочного сердца.

В GOLD более детально изложены основные положения этого раздела, чем в ФП.

Начинается этот раздел с ключевых положений, каждое из них могло бы быть внесено и в ФП:

• Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.
• Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (В).
• В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (А).
• Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) (В).
• Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газовый состав крови, уменьшает внутрибольничную смертность, потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (В).