Реконструкция молочных желез с использованием собственных тканей

Реконструкция молочных желез с использованием собственных тканей.

Добиться хороших эстетических результатов у большинства пациенток позволяет реконструкция с использованием собственных тканей, хотя этот метод является более сложным технически и более травматичным для пациенток. Наиболее часто применяемыми методиками, основанными на использовании собственных тканей больных, являются лоскут широчайшей мышцы спины (часто называемый в отечественной литературе ЛДМ-лоскут) и лоскут из прямых мышц живота (именуемый чаще всего как ТРАМ-лоскут) в различных его модификациях.

Достоинствами ЛДМ-лоскута является надежность и относительно малая травматичность. Однако достижение хороших эстетических результатов возможно, как правило, только в сочетании с силиконовыми имплантатами, так как максимальный объем ЛДМ-лоскута, который может быть мобилизован в донорской зоне без ощутимого ущерба, обычно не превышает 200-300 см ³. Этот метод может быть успешно использован в основном у пациенток с молочными железами небольших размеров и умеренным их птозом, так как обеспечивает дополнительный объем ткани в области реконструкции. Однако ему присущи практически все недостатки, отмечаемые при реконструкции молочных желез с помощью силиконовых имплантатов. К недостаткам ЛДМ-лоскута относится также наличие заметного рубца в донорской зоне с деформацией контура спины при заборе лоскута широчайшей мышцы спины больших размеров, а также большая поверхность рубцов в области реконструируемой молочной железы, различие цвета кожи грудной стенки в месте реконструкции и перемещенного лоскута. В ряде  случаев могут отмечаться длительно существующие серомы в донорской зоне, что может сопровождаться нарушением процессов заживления операционной раны в данной области.

Наиболее популярным методом реконструкции молочной железы в настоящее время является использование лоскута из прямой мышцы живота (ТРАМ-лоскут). Результаты, достигнутые при использовании данного метода, в 90-х годах прошлого века позволили признать его «золотым стандартом» реконструкции. К основным преимуществам использования ТРАМ-лоскута относятся возможность перемещения его на грудную стенку с целью реконструкции с восстановлением полного объема утраченной железы без использования имплантатов практически у любой пациентки, имеющей достаточное количество жировой ткани на передней брюшной стенке. В условиях адекватного кровоснабжения перемещенные ткани не подвергаются атрофии, а при изменении массы тела пациентки динамично изменяют объем. Послеоперационный рубец в зоне забора лоскута легко маскируется бельем. Данный метод позволяет практически во всех случаях получить достаточный объем перемещенной ткани для реконструкции молочной железы даже большого разреза. Использование метода в сочетании с мастэктомией с сохранением кожи позволяет достичь адекватной симметрии сразу после первого оперативного вмешательства, обеспечивая как лучшие эстетические результаты и минимизируя необходимость корригирующих вмешательств на интактной молочной железе, обеспечивая возможность выполнения одномоментной реконструкции сосково-ареолярного комплекса.

Однако достаточная травматичность вмешательства, длительность его выполнения, неизбежная в ряде случаев кровопотеря, требующая проведения гемотрансфузий диктует необходимость тщательного отбора пациентов для проведения данного метода реконструкции. Риск осложнений значительно возрастает при наличии у пациенток сопутствующих соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также при наличии вредных привычек (курение).

Специфическим для данного метода реконструкции осложнением является частичный некроз лоскута, что отмечается при ошибках в формировании доступа. Данное осложнение может сопровождаться некрозом значительной части лоскута, что в свою очередь приводит к необходимости выполнения порой нескольких этапных реконструктивных вмешательств. Риск развития некроза трансплантата значительно снижается при использовании двух мышечных ножек, однако использование для перемещения лоскутов обеих прямых мышц ведет к неизбежному ослаблению передней брюшной стенки и формированию послеоперационных вентральных грыж.

Избежать некроза лоскута вследствие нарушения его кровоснабжения позволяет использование свободного ТРАМ-лоскута на сосудистой ножке, в который входит  лишь небольшая часть прямой мышцы живота. Питающими сосудами этого лоскута являются глубокие нижние эпигастральные артерия и вены, которые выделяются до входа в мышцу и пересекаются у подвздошных сосудов. Реципиентными сосудами для микроциркуляторного анастомоза наиболее часто служат торакодорзальные и огибающие лопатку, а также внутренние маммарные сосуды. Проведение подобных вмешательств возможно только в лечебных учреждениях, в которых имеются специалисты, владеющие микрохирургической техникой, а также необходимое оборудование.

Реже для реконструкции молочной железы используются модификация верхнего  или нижнего ягодичного лоскута, а также кожно-жировой трансплантат подвздошной области с частью надкостницы крыла подвздошной ости (лоскут Рубенса) и питанием из глубоких нижних подвздошных сосудов. Как правило, эти лоскуты используются в случае невозможности использования других методик. Однако показания к их использованию в настоящее время сформулированы недостаточно четко.

Общим недостатком использования кожно-мышечных лоскутов является функциональное повреждение донорской зоны при удалении части или всей мышцы, содержащей питающие сосуды. Решение этой проблемы было найдено на пути использования  так называемых перфорантных кожно-жировых трансплантатов, при формировании которых не используется мышца донорской зоны. В литературе описаны лоскуты на перфоранте торакодорзальной артерии, глубокой нижней эпигастральной артерии, верхней ягодичной артерии. Использование перечисленных методик позволяет сохранить каркасную функцию соответствующих мышц, их васкуляризацию и иннервацию. В то же время необходимо учитывать, что при этом значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства. Окончательно место этих видов вмешательств в арсенале методов реконструкции молочной железы будет определено, очевидно, по мере накопления опыта их применения.

Особого внимания заслуживает вопрос о влиянии комплексного лечения РМЖ на результаты реконструкции молочной железы с помощью различных методов. В некоторых немногочисленных публикациях на эту тему сообщается о значительном увеличении числа осложнений и ухудшении эстетических результатов реконструкции больных, получавших лучевую терапию. В связи с этим отбор пациенток на реконструктивные вмешательства должен проводиться с учетом фактора влияния планируемой или проведенной лучевой терапии. В то же время встречаются сообщения, свидетельствующего том, что неоадьювантная и адьювантная химиотерапия не оказывает влияния на результаты и частоту осложнений одномоментных реконструктивных вмешательств.

Достижение удовлетворительных эстетических результатов у подавляющего числа пациенток возможно после проведения вторичных реконструктивных вмешательств. К ним относятся реконструкция сосково-ареолярного комплекса с внутрикожной татуировкой, корригирующие операции на непораженной молочной железе, коррекция перемещенных лоскутов и липосакция после реконструкции с использованием собственных тканей. Необходимость проведения вторичных реконструктивных вмешательств может быть обусловлена и осложнениями, возникшими после первичных реконструкций.