Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы

Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы

Женская грудь во все времена считалась символом материнства, женственности и сексуальности женщины. Её недоразвитие, отсутствие или потеря в результате перенесенных заболеваний, травм или оперативных вмешательств разрушает самовосприятие женщины, значительно снижает качество жизни, поддерживает тягостные воспоминания о перенесенной травме или заболевании.

В настоящее время самой частой причиной утраты молочной железы являются хирургические вмешательства, выполненные по поводу рака молочной железы. Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин. Только в России ежегодно заболевают до 40 000 женщин и около 20 000 умирают от этой болезни. Несмотря на отмечаемый в последнее время рост числа сторонников системной теории развития РМЖ, придерживающихся точки зрения о необходимости расширения показании к медикаментозной терапии (химиотерапия, гормонотерапия) и придания меньшего значения местным видам лечения (хирургическое вмешательство и лучевая терапия), на сегодняшний день доминирующим является комплексный подход к лечению пациенток с РМЖ.

По-прежнему в России наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством при РМЖ является модифицированная радикальная мастэктомия по Холстеду, Пейти или по Мадену. Основной причиной этого является тот факт, что у значительного количества пациенток с впервые выявленной опухолью молочной железы заболевание находится в той стадии, при которой выполнение органосохраняющего лечения уже невозможно, что подтверждается статистическими данными, основанными на значительном количестве клинических наблюдений. Выполнение модифицированной радикальной мастэктомии чревато значительным количеством осложнений и последствий, важнейшим из которых является потеря молочной железы. В результате пациенткам наносится серьезная психологическая травма, что в ряде случаев приводит к необратимым изменениям в социальной жизни женщины и появлению проблем в семейной жизни вплоть до ее разрушения во многих случаях, к изменению привычного уклада жизни и др.

В настоящее время все очевиднее становится необходимость восстановления груди у пациенток после мастэктомии. Реконструкция груди является одним из важнейших и эффективных реабилитирующих мероприятий и может выполняться как одномоментно с мастэктомией, так и в послеоперационном периоде. Проведение подобных вмешательств стало возможным после разработки и внедрения в повседневную практику в начале 90-х годов прошлого века методики мастэктомии с сохранением кожи (skin-sparing mastectomy) в сочетании с одномоментной реконструкцией молочной железы. Результаты исследования риска развития местных рецидивов после подобных вмешательств показали их обоснованность и возможность внедрения в практику онкологических стационаров. Причем радикальный и реконструктивный этапы вмешательства могут выполняться одним хирургом, имеющим соответствующую подготовку, либо разными специалистами при решении возникающих сложных организационных задач. Во всех случаях ведущее место принадлежит онкологической обоснованности и целесообразности планируемого оперативного вмешательства. Объем удаляемых тканей, возможность сохранения кожи молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, необходимость выполнения подмышечной лимфаденэктомии оказывают существенное влияние на возможность получения хороших онкологических эстетических результатов реконструкции молочной железы. В связи с этим в настоящее время кандидатами на мастэктомию с сохранением кожи являются пациентки с раком молочной железы I и II стадии, которым по каким-либо причинам не может быть проведено органосохраняющее лечение.

Мастэктомия с сохранением кожи технически выполняется в различных модификациях, с различной площадью удаляемых тканей и направлением хирургических разрезов в зависимости от размеров, локализации опухоли, размеров и формы молочной железы, степени ее птоза, наличия предшествующей биопсии. Общие принципы мастэктомии с сохранением кожи включают удаление всей ткани молочной железы и лимфатических узлов I-III уровней. При этом создаются благоприятные условия для выполнения реконструкции молочной железы с использованием как имплантантов, так и собственных тканей. Сохранение кожи молочной железы, субмаммарной складки позволяет не только сохранить форму молочной железы, но кожную чувствительность этой области. До настоящего времени дискутабельной остается возможность сохранения сосково-ареолярного комплекса. Основная проблема заключается в качестве срочного гистологического исследования задней поверхности ареолы, а также в решении, какое минимальное количество ткани необходимо оставлять под ареолой для сохранения ее жизнеспособности. В любом случае вопрос о сохранении сосково-ареолярного комплекса является предметом будущих исследований в этой области.

Одномоментная реконструкция формы молочной железы после мастэктомии все шире внедряется в повседневную практику в некоторых онкологических учреждениях России. Данное оперативное вмешательство, по мнению его сторонников, имеет ряд преимуществ - психологических, эстетических и практических. Психологические преимущества заключаются в снижении выраженности психоэмоциональной травмы. Эстетические преимущества обусловлены возможностью проведения реконструктивного вмешательства на неизмененных тканях, без рубцовых деформаций. Кроме того, возможность сохранения во время мастэктомии большей площади кожи и субмаммарной складки обеспечивает лучшие окончательные эстетические результаты. Практические преимущества, по мнению сторонников данного подхода, заключается в снижении количества оперативных вмешательств, сохранении количества койко-дней и снижении стоимости реконструкции в целом.

Для реконструкции молочной железы используются как синтетические (силиконовые) имплантаты, так и собственные ткани пациенток, а также их комбинации. Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует идеального метода реконструкции, который мог бы использоваться у всех без исключения пациенток. В зависимости от онкологической ситуации у конкретной больной, ее конституциональных особенностей и собственных пожеланий может быть использован и широкий спектр методов реконструкции. К их числу относятся использование силиконовых имплантатов различной формы и размеров, лоскутов из широчайшей мышцы спины, комбинации упомянутых двух методов, использование свободных лоскутов с микрохирургической техникой, применение тканевых экспандеров. Все большую популярность приобретает использование лоскута из прямой мышцы живота (ТRAМ-лоскут) в различных его модификациях, в первую очередь с использованием микрохирургической техники. Применяются и некоторые другие методы.

Реконструкция молочной железы достигается восстановлением ее объема, формы, а также реконструкцией сосково-ареолярного комплекса. Необходимым условием достижения хороших результатов является сохранение симметрии со здоровой молочной железой, в связи с чем в ряде случаев бывает необходимым проведение оперативного вмешательства на непораженной молочной железе (редукционная пластика, увеличивающая пластика, мастопексия, а в ряде случаев - профилактическая мастэктомия). В основном же выбор метода реконструкции молочной железы зависит от онкологической ситуации (т.е. от стадии заболевания, вида планируемого или выполненного вмешательства, необходимости проведения лучевой терапии) и от состояния области предстоящего реконструктивного вмешательства (расположение и площадь рубцов, состояние мягких тканей в данной области). Необходимо учитывать также состояние донорской зоны и общее состояние здоровья пациентки.