Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большинство из этих методов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны.

Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, что такие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каково состояние отводящей петли и органов брюшной полости, имеются ли инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинных операций, не устраняющих патологических изменений, довольно часто отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к брюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после внебрюшинных операций кишечная ïåòëÿ, ранее фиксированная к брюшной стенке, становится подвиж­ной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные, плоско­стные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повтор­ных лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинном ушивании может возникнуть кишечная непроходи­мость.

Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков, Блохин, 1977). Такое мнение весьма оши­бочно. Внебрюшинное закрытие свища требует деликатного обра­щения с тканями, аккуратного иссечения всех патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления, хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на за­крытие свищей малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого хода в стен­ку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам, ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку они вызывают у боль­ных повторную психическую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссе­чение рубцово измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут быть причиной воз­никновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до нас­тоящего времени операции, предложенные Мальгенем, В.М. Рокицким, К.П. Сапожковым, Б.А. Ви­цыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани стенку кишечной петли в ок­ружности свища и, инвагинировав края свища в просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышеч­ную до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались сероз­ные поверхности. Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля, предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя стенка кишки отсутствует на большом про­тяжении. Вокруг свища в 1,5-2 см от края делаются полуоваль­ные разрезы, проникающие через кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую, заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая заднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка соеди­няет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. За­тем продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над созданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы живота, сверху над мышцами сши­вают апоневроз и кожу. Через новые разрезы выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сши­тые мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) предложил довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое распространение. На границе слизи­стой и кожи проводится круговой разрез. Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. На основа­ние манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечный слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын (1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5-0,3 см, делаются два окаймляющих разреза, проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким образом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов - один, затем второй. Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методами является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. За­тем, начиная от свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки че­рез все слои кишечной стенки и накладывают задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо.