Диагностика и лечение кишечных свищей

Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей.

Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматических повреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости, осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну из трудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известны хирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полости и их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередко создают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только не ограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но и приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение кишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокая летальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных и зарубежных исследователей - от 6,5 до 70 %).

Цель занятия.  Достичь знания студентами этиологии, диагностики, лечения и профилактики возникновения кишечных свищей.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

1) Знать:

А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта.

Б. Клиническую картину кишечных свищей.

В. Методы диагностики.

Г. Основные методы лечения кишечных свищей.

2) Уметь:

А. Провести клиническое обследование больного.

Б. Оценить результаты рентгенологического исследования.

3) Иметь представление:

А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

4) Иметь навыки:

А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении свища желудочно-кишечного тракта.

Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции.

План изучения темы.

Общая продолжительность занятия по теме 135 минут.

Задачи.

1. Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появи­лись боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние боль­ной ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 500 мл.

1 . Какое послеоперационное осложнение у больной?

2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?

3. Какое местное лечение можно применить?

• 4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.

Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тон­кой кишки, открывающийся в гнойную рану, осложнений обменными нарушениями и дерматитом.

2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней "открытое ведение раны" (аспирация ки­шечного содержимого в ране, в качестве местного лечения применяются различные пасты, для защиты кож­ного покрова от воздействия кишечных ферментов).

4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.

2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Послеоперационный период дважды ослож­нялся эвентрацией кишечника. На 20-й день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое. Состояние тяжелое. Исто­щен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении передней брюшной стен­ки мацерирована. На передней стенке живота по средней линии гнойная ра­на размером 10õ16 см, дном которой являются петли кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны - обильное гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ крови: эр.-З,88*10¹², НЬ-100 г/л, л. -6,7-10⁹ Лейкоцитарная формула: э.- l^o, п.- 6, с.- 68, лимф.- 15%, мои.- 10%, СОЭ - 28/44 мм/ч. Общий белок крови - 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови - 2502 мл. Объем циркулирующей плазмы - 1400 мл. Хлориды крови - 50 ммоль/л. Проба Квика - 51,2%. Полупериод выделенпя бромсульфалеина - 1 мин. Сахарная кривая пато­логическая.

• 1. Ваш диагноз?
• 2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями и дерматитом.

2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых крове­заменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином, раст­воров хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии, антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки, несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранее выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.

3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость. Через 9 ч - срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к дну раны. В левой подвздошной области - не функционирующий, оперативно наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пуп­ка, рана 20õ15 см. Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем от­деле раны - два открывающихся просвета кишечной петли. Из одного про­света непрерывно выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; вто­рой просвет - в спавшемся состоянии. В нижнем углу раны - также два кишечных просвета, в спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны мацерирована в радиусе 10-12 см.

• 1. Ваш диагноз?
• 2. Лечебная тактика?

Ответ: 1. Множественные слизисто-кишеч­ные свищи тонкой кишки. Губовидный, слизистый, опе­ративно наложенный противоестественный задний проход сигмовидной кишки.

2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по Гаккеру-Линевичу.  Вторая операция через 2 месяца: закрытие противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по поводу слизистого свища.