Хирургическое лечение.

  Хирургическое лечение. Лечение врожденной деформации оперативное. Показанием к хирургическому вмеша­тельству является деформация грудной клетки, обусловливающая функциональные рас­стройства. Наиболее благоприятный возраст для оперативного вмешательства от 2 до 5 лет. Вместе с тем и при более позднем обращении больных за лечебной помощью операция является целесообразной. Раннее хирургическое вмешательство устраняет ригидность грудной клетки, благоприятствует ее росту и развитию, предотвращает вторичные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проводится предоперационная подготовка в том же объеме, что и у пациентов с воронкообразной деформацией. Оперативное вмешательство выполняют под общим, многокомпонентным обезболиванием с интуба­цией трахеи и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией.

Техника операции зависит, прежде всего, от типа деформации грудной клетки. Однако существуют и общие для всех видов оперативных вмешательств особенности. Так, наиболее рациональным хирургическим доступом при операциях по поводу килевидной деформации является поперечный волнообразный разрез с дополнительным вертикальным разрезом по срединной линии тела. Этот доступ обеспечивает широкий подход к измененной грудине, деформированным ребрам и диафрагме.

Деформированные реберные хрящи (от II до VII) на всем их протяжении следует резецировать поднадхрящнично (кроме реберно-грудинных сочленений). Если из-за распространенности деформации необходимо вмешательство на  II-IX  реберных хрящах, то операцию целесообразно разделить на два этапа из-за его значительного объема и травматичности. В таких случаях первым этапом резецируют со II по VII реберные хря­щи, вторым этапом из дополнительных боковых разрезов резецируют  VIII-IX реберные хрящи.

Резекция деформированных реберных хрящей обеспечивает коррекцию положения грудной клетки, в связи с чем она является необходимым компонентом вмешательства. В после­операционном периоде восстанавливающиеся благодаря сохраненной надхрящнице реб­ра приобретают правильную форму.

Существенным моментом вне зависимости от типа деформации является коррек­ция угла наклона груди. Этим обеспечивается не только отличный косметический, но и функциональный результат. Тип деформации определяет уровень стернотомии. Как пра­вило, стернотомию  выполняют  на уровне прикрепления  III-IV  ребра.

При коррекции килевидной деформации применение металлических конструкций для удержания грудины в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде не требуется. Фиксация грудины в положении достигнутой коррекции обеспечивается перемещением мечевид­ного отростка в паз, сформированный в теле грудины на уровне прикрепления V-х ре­берных хрящей, а также сшиванием больших грудных мышц по срединной линии тела и подшиванием к ним снизу прямых мышц живота.

Наряду с общими для всех видов вмешательств техническими деталями существу­ют и специфические особенности, характерные для каждого типа деформации. Так, при операциях по поводу I-го типа деформаций после выделения грудины и деформирован­ных реберных хрящей на всем протяжении большие грудные мышцы, прямые мышцы живота, а иногда и наружные косые мышцы отсекают от мест их прикрепления. В случа­ях имеющейся аномалии развития диафрагмы последняя широко отделяется от реберных дуг справа и слева, частично отслаиваются мягкотканные тяжи в загрудинном простран­стве.

Операция при II-ом типе деформации проводится аналогично, однако отличием ее является отделение диафрагмы на большем протяжении. Особенностью вмешательства при данном виде деформации является необходимость перевязки и пересечения терми­нального отдела внутригрудной артерии, располагающейся близко к краям грудины. В связи с тем, что грудина у пациентов данной группы укорочена, необходимость в резек­ции ее дистального конца отпадает. Мечевидный отросток подшивают в треугольный паз, сформированный в конце грудины. При выступлении грудины кпереди под углом 45° и более стернотомию производят в двух местах на уровне II-го и IV-V-го межребер­ных промежутков, что позволяет добиться более адекватной ее коррекции. Грудина фик­сируется таким же образом, как и при вмешательствах по поводу I-го типа деформаций.

Операции при третьем виде деформации отличаются тем, что резекцию реберных хрящей на всем протяжении осуществляют только на II, III и  IV-м ребрах с обеих сто­рон, а V, VI и VII реберные хрящи корригируют с помощью клиновидных резекций. Стернотомию производят на уровне максимального выпячивания грудины кпереди и иссечением клина, обращенного широким основанием кпереди. При значительном западении тела грудины производят вторую поперечную на уровне наибольшего западения ее, но без иссечения клина. В местах пересечения грудины накладывают фиксирующие не­рассасывающиеся швы. При этом типе вмешательства большие грудные мышцы удается фиксировать лишь к краям грудины. Остальные мышцы фиксируют аналогично, как при  других видах деформации.

В последние годы появились сообщения о возможности консервативного лечения пациентов. Суть метода заключается в применении специального корсета, обес­печивающего постепенно увеличивающееся давление на область грудины в переднезаднем направлении. Авторы приводят хорошие результаты использования данного метода. Тем не менее, использование его представляется не всегда целесообразным. Такая оценка объясняется тем, что в основе рассматриваемой патологии лежат изменения не только в грудине и ребрах, но также и в диафрагме и мышцах, устранить которые возможно только во время оперативного вмешательства.

Ведение послеоперационного периода у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу килевидной деформации, практически не отличается от ведения пациентов после коррекции воронкообразной деформации. Целесообразным является использование в послеоперационном периоде длительной (3-4 суток) эпидуральной анестезии. Обязательными элементами по­слеоперационного лечения являются коррекция обменных нарушений, проведение про­тивовоспалительной терапии, направленной на предотвращение обострений хроническо­го воспалительного процесса в легких, профилактика застойных явлений в легких.

Результаты лечения больных с килевидной деформации, как правило, хорошие. Уже в ранние сроки после операции пациенты отмечают значительное облегчение при дыхании, улучшение сна и аппетита. Постепенно исчезают проявления рецидивирующие пневмонии. Нормализу­ются показатели внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Отмечается отлич­ный косметический результат лечения. Постепенно ликвидируется дефицит массы тела  пациентов, отмечается нормализация уровня физического развития.

При соблюдении деталей хирургической техники оперативного лечения килевидной деформации ре­цидивов заболевания не отмечается.