БОЛЕЗНЬ ТИТЦЕ

БОЛЕЗНЬ ТИТЦЕ

  Под болезнью Титце понимают состояние, характери­зующееся наличием болезненной припухлости в области хрящей верхних ребер в не­посредственной близости  от грудины. Это заболевание названо по имени братиславского хирурга А.Титце (Tietze A.), впервые описавшего его в 1921 г. В то же время в литера­туре это заболевание встречается и под другими названиями: малоизвестный ребер­ный синдром, реберный хондрит, перихондрит, костохондрит, хондрокостанный хондрит, реберно-хрящевой синдром, синдром передней грудной стенки, синдром идиопатической реберно-хрящевой боли, туберкулезная хондропатия, псевдоопухоль ре­берных хрящей и другие. В отечественной литературе болезнь Титце впервые описана  Е.Н. Калиповской в 1959 г.

Существует мнение, что болезнь Титце  встречается редко. Оно основано на том факте, что большинство опубликованных сообщений посвящено анализу еди­ничных наблюдений. Однако целый ряд авторов располагают числом больных, достигающих двух- и даже трехзначных цифр. По данным Р. Peyton (1983), среди 19975 пациентов, находившихся в стационаре, у 156 (0,85%) выявлены те или иные про­явления заболевния. Все это свидетельствует о том, что число больных с данной патологией, встречающихся в жизни, значительно больше количества наблюдений, описанных в литературе, и заболевание не является большой редкостью.

Заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Однако описаны случаи болезни и у детей, лиц пожилого возраста. У мужчин и женщин различий заболеваемости по частоте выявить, как правило, не удается, хотя встречаются сообще­ния о повышенной частоте заболевания у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

У 80% пациентов патологический процесс локализуется с одной стороны, обычно слева. Наиболее часто встречаются поражения II реберного хряща - до 54-60%, в 15-30% отмечается вовлечение в патологический процесс II и III реберных хрящей. В 1,3-10% отмечается пораже­ние грудинно-ключичного сочленения. Остальные реберные хрящи затрагиваются не более  чем у 10% пациентов.

Этиология и патогенез. Единого взгляда на этиологию и патогенез заболевания не существует. Анализ литературных данных позволяет условно объединить все мно­гообразие существующих представлений и точек зрения на причины возникновения и механизмы данного страдания в три основные теории: алиментарно-дистрофическую («пищевого дефицита»), инфекционно-аллергическую и травматическую.

Сторонники алиментарно-дистрофической теории, выдвинутой Титце, связы­вают развитие заболевания с недостаточным питанием, ведущим к нарушению обмена веществ и возникновению дегенеративных изменений в реберных хрящах. Одни из них придают ведущую роль нарушениям кальциевого обмена, другие - гиповитаминозам, обусловленным недостаточностью витаминов группы В и С. Есть сообщения о связи возникновения болезни с ранее перенесенным рахитом. Однако большинство приве­денных в литературе описаний случаев заболевания не укладываются в рамки данной теории, которая в настоящее время практически оставлена.

Приверженцы инфекционно-аллергической теории происхождения болезни Титце приво­дят в подтверждение своей точки зрения то обстоятельство, что клинические проявле­ния при заболевании совпадают по времени с изменениями иммунного статуса вследствие острой респираторной инфекции или других заболеваний инфекционного или аллергического характера. Однако убедительных данных лабораторных и патоморфологических исследований, подтверждающих эту теорию, не получено.

Наибольшее число сторонников завоевала в настоящее время механическая или травматическая теория возникновения болезни, согласно которой поражение реберных хрящей происходит вследствие их механической перегрузки. Справедливость данной теории подтверждается связью возникновения заболевания с тяжелым физическим трудом, занятиями спортом, респираторными заболеваниями, сопровождающимися  надсадным кашлем,  закрытой травмой ребер, профессиональными сколиозами. При физической нагрузке мышц плечевого пояса происходит надрывы внутри- и околосус­тавных связок и даже микропереломы костно-хрящевых отделов ребер, которые и обусловливают соответствующую клиническую картину.

В возникновении болезни имеет значение травматизация надхрящницы как вследст­вие сильного сокращения мышц, прикрепляющихся к II -VII ребрам (большой и ма­лой грудных, межреберных, подключичной и поперечной мышц груди), так и измене­ниям кривизны реберных дуг при резких экскурсиях грудной клетки. При надрывах или отслойках надхрящницы, вызванных травмой, происходит раздражение ее камби­ального слоя, из малодифференцированных элементов которого возникает новая хря­щевая ткань, с образованием избыточного количества аморфного вещества. Внешне это проявляется образованием опухоли различных размеров и формы. Образующийся «опухолевый регенерат», сдавливая окружающие нервные волокна, вызывает болевые ощущения, как на участке повреждения, так и за его пределами.

В основе всех последующих циклических изменений, вероятно, лежит закон Вольфа о функциональной перестройке костной ткани, сформулированный им в 1872г. Согласно этому закону, изменение нагрузки на кость вследствие травм, патоло­гических процессов или смена условий жизни приводит к функциональной пере­стройке кости и к переориентации трабекул по новым траекториям главных напряже­ний. В последние годы наблюдается все возрастающий интерес к траекторной теории костной архитектоники.

 Патологическая анатомия. В результате повреждения надхрящницы нарушается питание соответствующего хряща, в котором развивается асептическое воспаление. При этом «воспалительная опухоль» может возникнуть не из надхрящницы, а непо­средственно из пери- и хондробластов хрящевой ткани. По данным гистологических исследований, через 2-3 месяца от начала заболевания в поврежденном реберном хряще отмечаются дистрофические изменения, характеризующиеся изменениями раз­меров и расположения хондроцитов, разволокнением основного вещества, его асбестизацией, появлением участков секвестрации. В конечном итоге на участке деструк­ции происходит фиброзная метаплазия, завершающаяся склерозированием и кальцификацией.

Клиника и диагностика. Основными клиническими симптомами болезни Титце являются боли, обусловленные повреждением богатой нервными окончаниями надхрящницы, и наличие опухолевидного образования в области одного или нескольких реберных хрящей. При этом симптомы заболевания могут развиваться остро или постепенно, исподволь. При остром начале заболевания боли появляются внезапно, на фоне обще­го благополучия. Довольно часто боли достаточно интенсивны, нередко носят колю­щий или жгучий характер, иррадиируют по ходу ребер в шею, позвоночник, надплечье, лопатку или руку на стороне заболевания. В некоторых случаях боли могут рас­пространяться рефлекторным путем на область живота, симулируя те или иные заболе­вания органов брюшной полости - гастрит, язвенную болезнь, холецистит, панкреатит и т.д.

Через несколько дней от начала заболевания в проекции пораженного реберно­го хряща появляется плотное, резко болезненное опухолевидное образование диамет­ром до 2-5 см. Оно чаще располагается у места прикрепления реберного хряща к гру­дине, реже - на  костальной части хряща, но может занимать и весь реберный хрящ. При больших размерах опухолевидного образования его границы могут сливаться с контурами выше- и нижерасположенных реберных хрящей и краем грудины. В лите­ратуре встречаются единичные сообщения о безопухолевых формах заболевания, для которых типичны упорные боли при отсутствии опухолевидного образования.

В разгар заболевания боли становятся мучительными, усиливающимися при кашле, чихании, поворотах туловища и шеи, движениях рук, езде в транспорте, спуске по лестнице, подъеме тяжестей, а иногда и под влиянием отрицательных эмоций. Больные стремятся избегать прикосновений, сотрясений и толчков, часто стараются поворачиваться полубоком, наклоняя туловище слегка вперед, принимают вынужденное положение в постели, держась рукой за болезненное место.

Кожные покровы над опухолевидным образованием обычно сохраняют нор­мальную окраску, не имеют признаков воспаления и не спаяны с подлежащими тка­нями. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Однако у 6-13% больных мо­жет наблюдаться гиперемия и отек кожи под образованием, местное повышение тем­пературы.

У некоторых больных с болезнью Титце наряду с местными симптомами заболевания отме­чаются и общие симптомы - чувство тревоги, страха, бессонница, раздражительность, снижение аппетита, недомогание, повышенная утомляемость, снижение массы тела, одышка, тахикардия. Температура тела у таких больных обычно остается нормальной. Изменений показателей общих клинических исследований периферической крови, мочи, биохимических исследований крови, серологических реакций, как правило, не отмечается. Гнойно-воспалительных осложнений при болезни Титце не отмечается. Имеющиеся в литературе единичные сообщения о возможности их развития недостаточно убеди­тельны и вызывают определенные сомнения.

При постепенном течении заболевания клинические проявления развиваются медленнее. Интенсивность болевого синдрома менее выражена. Опухолевидное обра­зование в проекции пораженного хряща появляется в более поздние сроки - не  ранее чем через 2-3 недели и более от начала заболевания.

Иногда к разновидности заболевания некоторые авторы относят так называемый ксифоид-синдром (ксифоидалгия, ксифодиния), для которого характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиирующие за грудину, в эпигастральную и межлопаточ­ную области. Боли обычно усиливаются при наклонах туловища и при надавливании на мечевидный отросток. Однако более правильной является точка зрения тех авто­ров, которые рассматривают данный синдром как самостоятельную нозологическую форму.

Недостаточная осведомленность широкого круга практических врачей о болезни Титце и особенностях ее клинического течения приводит к тому, что во многих случаях свое­временно заболевание не диагностируется. Нередко от начала заболевания и до уста­новления правильного диагноза проходят месяцы, и даже годы. Появление на перед­ней поверхности грудной клетки пальпируемого образования служит поводом к по­становке больным таких ошибочных диагнозов как хондрома, остеохондрома, опухоль ребра, костные экзостозы, метастазы опухолей других органов, воспалительные забо­левания (туберкулезный остеохондрит, остеомиелит, неспецифический периостит), заболевания молочных желез (мастодинии, мастопатии), заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (стенокардия, инфаркт миокарда, плеврит, медиастинит, миозит, межреберная невралгия), системные заболевания (рахит, миеломная бо­лезнь, несовершенный остеогенез, остеомаляция).

Одна из причин поздней диагностики болезни Титце состоит в том, что врачи забывают или не знают о его существовании. Наличие значительного числа заболеваний, имею­щих схожие симптомы, диктует необходимость тщательной оценки жалоб, анамнеза и данных объективного, в том числе, лучевого обследования пациентов.

Информативность рентгенологического метода в диагностике болезни Титце оценивается неоднозначно. В первые 2-3 месяца заболевания каких-либо патологических изменений ребер на рентгенограммах вообще не выявляется. В более поздние сроки отмечается асимметрия ребер. В зо­не поражения определяется преждевременное неправильное обызвествление хряща, утолщение и нарушение структуры переднего конца костного ребра, наличие периостальной реакции, сужение межреберного пространства. В ко­нечном итоге структура хрящевого участка ребра сравнивается с костной частью, образуя единый массив с повышенной интенсивностью тени. Возмож­но формирование своебразного деформирующего остеоартроза в реберно-грудинном сочленении со значительными костными разрастаниями.

В диагностически сложных случаях показано проведение компьютерной томографии, которая уже в ранней стадии заболевания позволяет обнару­жить изменения, свойственные именно болезни Титце, и достоверно исклю­чает другие виды поражения, в том числе такие серьезные, как опухоль и остеомиелит.    

В последние годы в диагностике  успешно используется сканирование с Тс и Gа. Повышение накопления изотопа на участке поражения реберного хряща считается характерным для данного заболевания.

Определенным подспорьем в диагностике заболевания является пункционная биопсия пораженного реберного хряща с последующим гистологическим исследова­нием полученного материала. Обнаружение дегенеративных изменений хрящевой ткани при отсутствии элементов воспаления и озлокачествления подтверждает диаг­ноз болезни Титце.

Лечение. В подавляющем большинстве случаев заболевания для достижения успеха - устранения  болевого синдрома и ликвидации опухолевидного образования в пораженном хряще - достаточно проведения курса комплексного консервативного ле­чения. Целесообразна временная (7-10 дней) иммобилизация верхней конечности на стороне поражения косынкой. Больным назначают анальгетики, салицилаты, десенсибилизирующие средства, неспецифические противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, бруфен, ибупрофен) в обычных дозировках. Целесообразно на­значение витаминов группы В и С, биогенных стимуляторов - препаратов  алоэ, стекловидного тела, ФиБС.

В лечении болезни Титце хорошо зарекомендовали себя комбинации микродоз йода с салицилатами в виде микстуры (йодистый калий 3%-0,5 мл, салицилат натрия 10%-5,0 мл, дистиллированная вода 200 мл), которую назначают на протяжении одного месяца по одной чайной ложке в день после еды. Микстуру необходимо запивать молоком или минеральной водой. После недельного перерыва курс лечения повторяют. Пато­генетический эффект данного метода обусловлен с одной стороны действием йода, ко­торый откладываясь в местах возможного хронического воспаления очагов пере­стройки и гипертрофии, повышает диссимиляторные процессы и способствует расса­сыванию продуктов разрушения и регенерации тканей, с другой - действием салицилатов, оказывающих анальгизирующий и противовоспалительный эффект. Однако данный метод лечения противопоказан при непереносимости препаратов йода или нали­чии аллергических реакций на них, что значительно затрудняет консервативную тера­пию.

В комплексе проводимых консервативных мероприятий важное место принад­лежит различным видам физиотерапевтического воздействия. Применяют УВЧ и СВЧ - терапию, УФО, облучение гелий-неоновым лазером и кварцем пораженного участка, электрофорез йодистого калия, гидрокортизона, анальгетиков, ультрафарез гидрокортизона по стандартным методикам, и т.д. Положительный эффект оказывают магнитотерапия, иглорефлексотерапия, грязелечение. Однако следует иметь в виду, что применение всех видов физиотерапии возможно только в тех случаях, когда от­вергнута опухолевая или метастатическая природа изменений в пораженном хряще.

В лечении болезни Титце высокоэффективны блокады очага поражения гидрокортизоном в растворе тримекаина или лидокаина. Уже после первой блокады у 1/3 пациентов исчезают боли. Еще более эффективно применение блокад с кеналогом-40. На курс лече­ния достаточно 3-5 инъекций кеналога-40 (по 20 мл с интервалом 2 недели). Как пра­вило, улучшение состояния отмечают все пациенты уже после первой инъекции препарата. Значительный положительный эффект от применения указываемого препара­та делает возможным амбулаторное лечение данного заболевания и диспансерное на­блюдение за больными.

В литературе встречаются единичные сообщения о применении в лечении заболевания рентгенотерапии. Пропагандисты метода считают, что по эффективности рентгеноте­рапия значительно превосходит медикаментозное лечение. Эту точку зрения разделя­ют далеко не все специалисты. В настоящее время рентгенотерапия используется в тех случаях, когда консервативное лечение не устраняет симптомов заболевания. Болезнь Титце часто рецидивирует, а применение гормональных препаратов противопоказано.

 Использование комплексной консервативной терапии позволяет добиться по­ложительных результатов у подавляющего числа пациентов. Замечено, что у та­ких больных на фоне проводимой терапии вначале исчезают боли, а затем опухолевидное образование. Последнее может сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет. Особенно резистентны к лечению медленно развивающиеся и хронические формы заболевания.

Самоизлечение при болезни Титце наступает крайне редко - не  более чем у 5% пациентов. Без соответствующего лечения заболевание обычно принимает хроническое ремиттирующее течение, приводя к утрате трудоспособности, а иногда и инвалидизации боль­ных. При затяжном течении и безуспешности проводимой в полном объеме ком­плексной консервативной терапии показано оперативное лечение болезни.

Оперативное вмешательство заключается в резекции пораженного отдела хря­ща. При отсутствии выраженной сопутствующей соматической патологии какой-либо особой предоперационной подготовки пациентов не требуется. После обычной премедикации и подготовки кожи в операционной под общим внутривенном обезболивани­ем при самостоятельном дыхании разрезом длиной 4-6 см над очагом поражения по   ходу хряща соответствующего ребра послойно разделяются покрывающие мягкие ткани и выделяется опухолевидное образование. Надхрящница над образованием вскрывается продольным разрезом и отделяется распатором от пораженного хряща. Производится резекция хряща в пределах неизмененных тканей скальпелем или ре­берными кусачками. После остановки кровотечения и контроля качества гемостаза операционная рана послойно ушивается. При повышенной кровоточивости тканей це­лесообразно дренировать операционную рану по Редону на 1-2 суток. Если во время отделения надхрящницы была повреждена париетальная плевра, операцию необходимо дополнить дренированием соответствующей плевральной полости через  дополнительный разрез эластичной трубкой, ориентированной к вершине гемиторакса. Дренаж подключается к системе активной аспирации и удаляется из плевральной полости на 1-2 сутки после полного расправления легкого. В послеопе­рационном периоде назначают ненаркотические анальгетики в обычных дозировках. При наличии сопутствующей соматической патологии при необходимости проводится соответствующая медикаментозная терапия. Швы с операционной раны снимают в обычные сроки - на 7-9 сутки после операции.

Результаты лечения больных с болезнью Титце хорошие. Прогноз при проведении всего комплекса консервативных мероприятий, а при необходимости и оперативного вме­шательства - благоприятный. Для улучшения результатов лечения и прогноза заболевания, сокращения сроков нетрудоспособности подобных больных и гарантией их выздоровления хорошей предпосылкой является раннее распознавание болезни.