Анаэробная инфекция в хирургии

                   Анаэробная инфекция в хирургии

       План

       1. Историческая справка

       2. Сведения по этиологии и патогенезу

       3. Клинические данные

       4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

       5. Лечение

       6. Заключение

       В 1952г  Амбруаз  Паре  впервые  описал анаэробную инфекцию,

   назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе

   Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-

   ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-

   эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая

   рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой

   Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По

   последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая

   хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-

   зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с  раздробле-

   нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-

   шого массива мышц.

       Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-

   менным представлениям,  одно  из  ведущих  мест  в  инфекционной

   патологии человека.  Еще недавно одной из самых актуальных проб-

   лем считалось борьба со стафилококком.  Со временем была выявлна

   роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,

   вызываемые анаэробно-аэробной  микрофлорой   требуют   несколько

   иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-

   ческими методами,  врачи мало с ними знакомы.  Без учета анаэро-

   бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,

   возникает большая группа нерегистрируемых инфекций.   Так,   без

   учета посева  материала  из  ран на специальные среды в основном

   высевается золотистый стафилококк /около 70%/,  тогда как истин-

   ная его частота около 4%.

       Более века с четвертью прошло с тех пор,  когда  Луи  Пастер

   опубликовал материалы,  посвященные изучению анаэробных микроор-

   ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-

   дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В

   начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-

   мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую

   большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные  процес-

   сы. 2-ю  группу по особенностям возбудителей и клиники представ-

   ляли столбняк и ботулизм.  3-я группа объединяла клостридиальные

   /газовые/ гангрены  мягких  тканей,  которые затем на протяжении

   многих десятилетий постепенно и  стали  в  представлении  врачей

   главенствующей формой анаэробных поражений.  А огромный опыт 1 и

   2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

       Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-

   чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами,  воз-

   никает газовая гангрена,  вызываемая анаэробными грамположитель-

   ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,

   клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-

   диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения,  обшир-

   ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-

   ность.

       В действительности   же  клостридии  составляют  лишь  очень

   небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В

   то же  время  существует гораздо более значительная группа пато-

   генных для человека анаэробов,  которые не образуют спор.  Среди

   них, наибольшее  клиническое  значение имеют представители родов

   Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-

   cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-

   rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

   Вызываемые  ими заболевания  часто  называют  неклостридиальными

   анаэробными инфекциями.  Необходимо сразу сказать, что больные с

   этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой

   -либо клинической уникальностью.  Они представляют собой большую

   часть повседневных  хирургических  инфекций и могут характеризо-

   ваться преимущественно местными проявлениями и  доброкаческтвен-

   ным течением  либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-

   ятным прогнозом.

       Роль анаэробов  в возникновении широкого спектра хирургичес-

   ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой.  Это

   объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что

   основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-

   вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-

   бов с аэробами.  Преобладание анаэробной  микрофлоры  становится

   вполне понятным,  если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат

   к древнейшим живым существам и появились они еще в  те  времена,

   когда атмосфера Земли была лишена кислорода.  Поэтому анаэробный

   метаболизм долгое время был единственно возможным.   Большинство

   микроорганизмов является  факультативными и умеренно облигатными

   анаэробами.

             РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ

       Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное  большинство

   нормальной микрофлоры человеческого тела.  Кожа заселена анаэро-

   бами в десятки раз больше чем аэробами.  Главное место  обитания

   анаэробов -  пищеварительный тракт,  где нет стерильных отделов.

   Флора во рту на 99% состоит из анаэробов,  что близко к  толстой

   кишке. Толстая  же  кишка  -  основное  место обитания анаэробов

   вследствие отсутствия  кислорода  и  очень  низкого  окислитель-

   но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника

   на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-

   бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-

   ному мнению всего 0,1-0,45.

                    ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ

       В качестве  главных  условий  для жизни неспоровых анаэробов

   необходимы: 1.  Отрицательный окислительно-восстановительный по-

   тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-

   ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-

   цессов, реакций  имеющих  место  в  данной  ткани,   среда.   Он

   существенно понижается в присутствии крови,  отсюда понятно  что

   наличие крови  в брюшной полости,  при наличии инфекции является

   очень опасным фактором.  2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие

   факторов роста.   Например,  при сахарном диабете,  РО2 в мягких

   тканях на 405 ниже нормы.  Окислительно-восстановительный потен-

   циал здоровых  тканей  составляет  около  + 150 мВ,  тогда как в

   мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ.   Кроме

   того аэробы  покровительствуют  анаэробам /способствуют созданию

   безкислородной среды/.

                    ФАКТОРЫ  ПАТОГЕННОСТИ

       1. Специфические токсические вещества.  2. Ферменты 3. Анти-

   гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-

   битов. Капсула  анаэробов  резко  увеличивает их вирулентность и

   даже выводит на 1-е место в ассоциациях.  Имеют свои характерные

   черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-

   дают рядом патогенетических особенностей.

            ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ

                              ИНФЕКЦИЙ

       Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в  тех  областях

   где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-

   ного тракта 2.  Челюстно-лицевая хирургия.  3.  Нейрохирургия 4.

   ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.

       Для примера:  абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в

   100%. Аспирационные  пневмонии  - 93%.  Абсцессы легкого - 100%.

   Гнойники в брюшной полости -  90%  Аппендикулярный  перитонит  -

   96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60

   %.

            КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

       Вне зависимости от локализации очага имеются общие и  весьма

   характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-

   текающих с участием анаэробов.  Многие  клинические  особенности

   данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-

   эробов, а именно - гнилостным характером поражения,  газообразо-

   ванием. Известно,   что  гниение - процесс анаэробного окисления

   тканевого субстрата.

       Самый постоянный симптом:  неприятный, гнилостный запах экс-

   судата. Он был известен еще в конце Х1Х в.  но в результате про-

   исшедшего с  годами  сдвига клинической микробиологии в аэробную

   сторону, этот симптом стали  приписывать  кишечной  палочке.   В

   действительности, не  все  анаэробы  образуют неприятно пахнущие

   вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет  абсолютно

   отвергать наличие  анаэробов.   С другой стороны зловоние всегда

   указывает на его анаэробное происхождение.

       2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.

   Очаги поражения содержат мертвые  ткани  серого,   серо-зеленого

   цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,  коричневый.

   Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-

   ко диффузно-пропитывающий  воспаленные ткани.  Тогда как при аэ-

   робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-

   паха нет./Пус  бонум  ет  лаудабиле/  Необходимо  отметить,  что

   отличительные признаки тех или  иных  инфекций  более  отчетливо

   проявляются на ранних стадиях заболевания.

       4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-

   эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,

   азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:

       а/ эмфизема  мягких  тканей  - крепитация.  Этот ситмптом не

   частый.

       б/ рентгенологически   определяемый   уровень   на   границе

   газ-жидкость в гнойнике.

       Большинство анаэробных  инфекций эндогенны,  отсюда вытекает

   их клиническая особенность -  близость  к  местам  естественного

   обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-

   ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,

   но и повреждение этих оболочек.

       Типично, также возникновение  смешанных  инфекций  в  местах

   укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-

   бам.

       Анаэробные инфекции  необходимо  подозревать  в тех случаях,

   когда не удается выделить возбудителя по  обычной  методике  или

   когда количество  выделенных  бактерий  не соответсвует видимому

   под микроскопом.

       Если же  у  больного имеется два или более описанных призна-

   ков, то участие анаэробов в процессе  не  должно  ставиться  под

   сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-

   дителей. Необходимо отметить  еще  одно  важное  обстоятельсьво.

   Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-

   ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-

   ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

       Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,

   тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-

   ема пораженных тканей.  Инфекция может преимущественно локализо-

   ваться в 1.  подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-

   жать эти структуры одновременно.

       При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно

   мало изменена.  Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-

   кого отграничения.  Сравнительно небольшое изменение кожи не от-

   ражает истинный объем поражения подлежащих тканей.  Патологичес-

   кий процесс  может распространяться далеко за пределы первичного

   очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-

   ро-грязного цвета,  экссудат бурый,  часто с неприятным запахом,

   свободно стекающий в рану.  Наличие плотной инфильтрации подкож-

   ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи,  вследствие

   тромбоза мелких сосудов свидетельствует о  переходе  процесса  в

   фасцию. Присутствие в ране расплавленных,  серо-грязных участков

   некротически измененной фасции,  бурого экссудата позволяет счи-

   тать диагноз  неклостридиальной  инфекции несомненным.  Возможно

   сочетанное поражение подкожной клетчатки,  фасций и  мышц.   При

   этом часто  процесс  выходит далеко за пределы первичного очага.

   Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-

   датом.

       Данная форма неклостридиальной инфекции существенно  отлича-

   етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-

   чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

   Мышцы при этом набухшие,  тусклые, распадаются при дотрагивании,

   обескровленные. Скудный коричневый экссудат с  неприятным  запа-

   хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-

   вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-

   диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

   сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

       При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-

   наки заболевания обычно мало выражены.  Общая слабость,   иногда

   боли в  области  раны,  субфебрилитет.  Однако во многих случаях

   анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно

   быстро распространяется.   В  этом случае имеет место выраженная

   интоксикация.

       Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной

   и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-

   ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-

   кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции  под-

   кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов

   свидетельствует о присоединении аэробной инфекции.  При клостри-

   диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной

   реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-

   ный процесс  носит  пролонгированный характер,  фазы нагноения и

   очищения значительно затянуты.  Формирование грануляций замедля-

   ется.

       Анаэробные и смешанные инфекции  мягких  тканей  развиваются

   разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-

   дуальные клинико-этиологические отличия между ними  стираются  и

   многое для  врача  оказывается  утраченным.  Поэтому оказывается

   множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-

   ей и другими нагноениями.

       Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных  заболе-

   ваний часто  запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

   Клиническая пестрота хирургических инфекций  требует  унифициро-

   ванного подхода  в  раннем периоде диагностики и лечения.  Ввиду

   того, что для выделения и идентификации  неклостридиальной  мик-

   рофлоры при  бактериологическом исследовании требуется специаль-

   ное оборудование и срок 3-5 суток в  повседневной  хирургической

   практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-

   ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/

   газожидкостную хроматографию  /ГЖХ/.  Эти результаты можно полу-

   чить в среднем в течение 1 часа.

       При диагностике  грамотрицательных  анаэробов совпадение ре-

   зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов

   отмечено в  71% наблюдений.  При этом практически исключена воз-

   можность получения данных о наличии анаэробных кокков,  т.к.  их

   морфология идентична морфологии анаэробных кокков.  При бак.исс-

   ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены  у  82%  больных

   при наличии  клинических  данных,  что свидетельствует о высокой

   степени корреляции клинических и бактериологических данных.

       Острая хирургическая  инфекция мягких тканей с участием нек-

   лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную  этиоло-

   гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов,  то почти у

   половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

       При наличии  ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-

   ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-

   венных исследований и дополнительных исследований.

               ГАЗОЖИДКОСТНАЯ  ХРОМАТОГРАФИЯ

       В последние годы установлено,  что анаэробные микроорганизмы

   в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-

   чески измененные ткани летучие  жирные  кислоты  -  пропионовую,

   масляную, изомаслянную,  валериановую, изоввалериановую и др., в

   то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-

   разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-

   мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить  ответ  о  наличии

   анаэробов. Метод  позволяет судить не только о присутствии анаэ-

   робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о

   реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

            ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ

       Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание

   анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

       1/ Исключить случайное загрязнение;

       2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

   ала.

       Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-

   тировке материала в одноразовых шприцах,  но лучше - в специаль-

   ных завальцованных флаконах,  типа пенициллиновых.   Материал  в

   бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-

   да или  без  нее,   но  обязательное  заполнение  бескислородной

   смесью, состоящей  на 80% из азота,  на 10% из водорода и на 10%

   из углекислого газа, можно использовать один азот.

                    Л Е Ч Е Н И Е

       При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-

   ходит высказывание:  "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-

   тибактериальной химиотерапии  надо  быть  щедрым  при назначении

   доз".

       Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-

   равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с

   анаэробной инфекцией.  Большинство авторов считает,  что при ус-

   тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" -  опера-

   ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные

   о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

       По мнению  института  хирургии  им.Вишневского,  учреждения,

   имеющего пожалуй наибольший опыт в  лечении  подобных  больнгых,

   решающим фактором  является  срочное  оперативное вмешательство.

   Его надо выполнять при первом  подозрении  на  неклостридиальную

   инфекцию не  дожидаясь результатов полного бактериального иссле-

   дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия  антибио-

   тиковнедопустимо. Это  неизбежно приведет к быстрому распростра-

   нению инфекции и  неизбежному  ухудшению  состояния  больного  и

   увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

       При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной  ин-

   фекции в  качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-

   резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-

   ет сугубо вспомогательное значение.  Принципиально хирург должен

   стремиться к радикальной обработке очага,  заключающейся по воз-

   можности в получении чистой раны.  Паллиативные операции, закан-

   чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

       При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-

   ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех

   нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-

   обходимо произвести широкое рассечение кожи,  начиная от границы

   измененной ее  окраски,   а  также тканей всей пораженной зоны с

   полным удалением патологически измененной  подкожной  клетчатки,

   фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-

   ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

   больного.Кожные лоскуты  по  краям  операционной раны необходимо

   широко развернуть,  уложить на стерильные валики из марли и под-

   шить отдельными  швамик  близлежащим участкам непораженной кожи.

   Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за

   течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-

   ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-

   мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-

   обходимо удалить.   Неполное  удаление  нежизнеспособных  тканей

   приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-

   твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных  тка-

   ней, что  является единственным путем к спасению жизни больного,

   не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-

   ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос

   об их иссечении.  При поражении конечностей - об  их  ампутации.

   При обширных  глубоких  ранах с наличием затеков,  рекомендуется

   использовать осмотически активные мази,   до  перехода  раневого

   процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-

   чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно  закры-

   вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-

   нированием или   выполнять   пластику   мягкими   тканями   либо

   аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

        Обязательным компонетом лечения является  антибактериальная

   терапия. Идеальным  условием для проведения направленной АБ--те-

   рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к  про-

   тивомикробным средствам  и  создание в очаге инфекции терапевти-

   ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако

   на практике это далеко не всегда возможно.  Сложным является вы-

   деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их

   чувствительности к антибиотикам.  Последнее сейчас под силу нем-

   ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-

   димо ориентироваться на публикуемые литературные данные.  К тому

   же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают

   обычно полимикробными  и  требуют одновременного назначения нес-

   кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего

   в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

       В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из

   самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-

   эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/.  Поэтому  он

   рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-

   циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-

   рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-

   дамицин с   аминогликозидом.    Причем   аминогликозид    должен

   назначаться только при назначении препаратов специфических в от-

   ношении анаэробов.  Многие штаммы анаэробов подавляет  рифампин,

   линкомицин, хотя  последний  антибиотик  примерно в 4 раза менее

   активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-

   ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к

   нему нередко имеется непереносимость.  Его заменителем  является

   эритромицин, но  он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и

   поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-

   ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

   антибиотик фортум /Англия/.  Он сочетается  с  аминогликозидами.

   Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До

   2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в,  в/м. Цефобид /цефа-

   лоспорин/ /Бельгия/  - также эффективный антибиотик против анаэ-

   робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50

   -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-

   комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

   Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.

   капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

       Особое место  среди препаратов,  применяемых для воздействия

   на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему

   другие имидазолы.   Метронидазол  - метаболический яд для многих

   строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к  ним

   грамотрицательные палочки.   На грамположительные формы бактерий

   метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-

   менение при таких возбудителях не оправдано.

       Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг

   и далее  по  7,5 мг/кг через 6 часов.  Благодаря своим свойствам

   метронидазол подобно клиндамицину составляет другую  стандартную

   химиотерапевтическую комбинацию  с  аминогликозидами при лечении

   анаэробной инфекции.

       Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,  связанные

   с определением чувствительности и возникновение резистентности к

   нему имеют  сравнительно  небольшое значение.  Доза для взрослых

   составляет 0,75-2,0 г/сут.  Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в

   сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки.  Концентрация метрони-

   дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая

   достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-

   тому парентеральное введение не имеет преимуществ,  когда другие

   способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и

   малодоступная. Однако надо иметь в виду,  что при всех достоинс-

   твах этого  препарата  - хорошо проникает во все органы и ткани,

   мало токсичен,  действует быстро и эффективно, имеются сообщения

   о его тератогенности.

       Близкими по действию к трихополу оказались другие  имидазолы

   - орнидазол,  тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-

   нее метронидазола.

       Применяется также  1%  раствор  диоксидина до 120 мл в/в для

   взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-

   раты целенаправленного  действия на анаэробы применяются в тече-

   ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.

       В комплексе  лечения больных с анаэробной инфекцией полезной

   ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается  в

   том, что оно помогает добиться отграничения процесса,  дополняет

   хирургическое и антибактериальной воздействие.  Но на 1-е  место

   ставить его нельзя.

       При неспорообразующей инфекции мягких тканей  нет  необходи-

   мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме,  т. к. не от-

   мечено специфических  эпидемиологических  путей  распространения

   инфекции, характерных  для газовой гангрены.  Поэтому считается,

   что больные с данной патологией могут находиться  на  лечении  в

   отделении гнойной  хирургии.   Другое дело,  что сразу не всегда

   представляется возможность установить вид инфекции.

       Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-

   рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную

   задачу этиотропного,   патогенетического и симптоматического ха-

   рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а

   их ядро составляют своевременные и полноценные операции,  АБ-те-

   рапия. Весь процесс ведения больного с  хирургической  инфекцией

   можно разделить на несколько этапов.

       1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-

   лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-

   агноза инфекции /в идеале/.

       2. Подготовительный.  Подготовка больного к операции, а ста-

   ционар /отделение/  -  к  его  лечению.    Пренебрежение   такой

   подготовкой и  упование на разрез и дренирование приводит к тра-

   гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.

       3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-

   нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-

   ными. Когда  бысто  и  правильно  удается  установить  диагноз и

   применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается

   быстрая положительная  динамика и уже через 5-7 дней можно прис-

   тупить к наложению швов.

       4. Реконструктивный этап.  Закрытие обширных раневых поврех-

   ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции  по  литера-

   турным данным  состалят  от  48  до  60  %.   Данные  института

   Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.