Л Е Ч Е Н И Е

                    Л Е Ч Е Н И Е

       При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-

   ходит высказывание:  "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-

   тибактериальной химиотерапии  надо  быть  щедрым  при назначении

   доз".

       Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-

   равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с

   анаэробной инфекцией.  Большинство авторов считает,  что при ус-

   тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" -  опера-

   ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные

   о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

       По мнению  института  хирургии  им.Вишневского,  учреждения,

   имеющего пожалуй наибольший опыт в  лечении  подобных  больнгых,

   решающим фактором  является  срочное  оперативное вмешательство.

   Его надо выполнять при первом  подозрении  на  неклостридиальную

   инфекцию не  дожидаясь результатов полного бактериального иссле-

   дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия  антибио-

   тиковнедопустимо. Это  неизбежно приведет к быстрому распростра-

   нению инфекции и  неизбежному  ухудшению  состояния  больного  и

   увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

       При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной  ин-

   фекции в  качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-

   резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-

   ет сугубо вспомогательное значение.  Принципиально хирург должен

   стремиться к радикальной обработке очага,  заключающейся по воз-

   можности в получении чистой раны.  Паллиативные операции, закан-

   чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

       При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-

   ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех

   нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-

   обходимо произвести широкое рассечение кожи,  начиная от границы

   измененной ее  окраски,   а  также тканей всей пораженной зоны с

   полным удалением патологически измененной  подкожной  клетчатки,

   фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-

   ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

   больного.Кожные лоскуты  по  краям  операционной раны необходимо

   широко развернуть,  уложить на стерильные валики из марли и под-

   шить отдельными  швамик  близлежащим участкам непораженной кожи.

   Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за

   течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-

   ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-

   мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-

   обходимо удалить.   Неполное  удаление  нежизнеспособных  тканей

   приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-

   твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных  тка-

   ней, что  является единственным путем к спасению жизни больного,

   не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-

   ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос

   об их иссечении.  При поражении конечностей - об  их  ампутации.

   При обширных  глубоких  ранах с наличием затеков,  рекомендуется

   использовать осмотически активные мази,   до  перехода  раневого

   процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-

   чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно  закры-

   вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-

   нированием или   выполнять   пластику   мягкими   тканями   либо

   аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

        Обязательным компонетом лечения является  антибактериальная

   терапия. Идеальным  условием для проведения направленной АБ--те-

   рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к  про-

   тивомикробным средствам  и  создание в очаге инфекции терапевти-

   ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако

   на практике это далеко не всегда возможно.  Сложным является вы-

   деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их

   чувствительности к антибиотикам.  Последнее сейчас под силу нем-

   ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-

   димо ориентироваться на публикуемые литературные данные.  К тому

   же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают

   обычно полимикробными  и  требуют одновременного назначения нес-

   кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего

   в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

       В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из

   самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-

   эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/.  Поэтому  он

   рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-

   циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-

   рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-

   дамицин с   аминогликозидом.    Причем   аминогликозид    должен

   назначаться только при назначении препаратов специфических в от-

   ношении анаэробов.  Многие штаммы анаэробов подавляет  рифампин,

   линкомицин, хотя  последний  антибиотик  примерно в 4 раза менее

   активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-

   ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к

   нему нередко имеется непереносимость.  Его заменителем  является

   эритромицин, но  он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и

   поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-

   ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

   антибиотик фортум /Англия/.  Он сочетается  с  аминогликозидами.

   Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До

   2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в,  в/м. Цефобид /цефа-

   лоспорин/ /Бельгия/  - также эффективный антибиотик против анаэ-

   робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50

   -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-

   комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

   Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.

   капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

       Особое место  среди препаратов,  применяемых для воздействия

   на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему

   другие имидазолы.   Метронидазол  - метаболический яд для многих

   строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к  ним

   грамотрицательные палочки.   На грамположительные формы бактерий

   метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-

   менение при таких возбудителях не оправдано.

       Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг

   и далее  по  7,5 мг/кг через 6 часов.  Благодаря своим свойствам

   метронидазол подобно клиндамицину составляет другую  стандартную

   химиотерапевтическую комбинацию  с  аминогликозидами при лечении

   анаэробной инфекции.

       Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,  связанные

   с определением чувствительности и возникновение резистентности к

   нему имеют  сравнительно  небольшое значение.  Доза для взрослых

   составляет 0,75-2,0 г/сут.  Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в

   сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки.  Концентрация метрони-

   дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая

   достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-

   тому парентеральное введение не имеет преимуществ,  когда другие

   способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и

   малодоступная. Однако надо иметь в виду,  что при всех достоинс-

   твах этого  препарата  - хорошо проникает во все органы и ткани,

   мало токсичен,  действует быстро и эффективно, имеются сообщения

   о его тератогенности.

       Близкими по действию к трихополу оказались другие  имидазолы

   - орнидазол,  тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-

   нее метронидазола.

       Применяется также  1%  раствор  диоксидина до 120 мл в/в для

   взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-

   раты целенаправленного  действия на анаэробы применяются в тече-

   ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.

       В комплексе  лечения больных с анаэробной инфекцией полезной

   ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается  в

   том, что оно помогает добиться отграничения процесса,  дополняет

   хирургическое и антибактериальной воздействие.  Но на 1-е  место

   ставить его нельзя.

       При неспорообразующей инфекции мягких тканей  нет  необходи-

   мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме,  т. к. не от-

   мечено специфических  эпидемиологических  путей  распространения

   инфекции, характерных  для газовой гангрены.  Поэтому считается,

   что больные с данной патологией могут находиться  на  лечении  в

   отделении гнойной  хирургии.   Другое дело,  что сразу не всегда

   представляется возможность установить вид инфекции.

       Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-

   рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную

   задачу этиотропного,   патогенетического и симптоматического ха-

   рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а

   их ядро составляют своевременные и полноценные операции,  АБ-те-

   рапия. Весь процесс ведения больного с  хирургической  инфекцией

   можно разделить на несколько этапов.

       1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-

   лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-

   агноза инфекции /в идеале/.

       2. Подготовительный.  Подготовка больного к операции, а ста-

   ционар /отделение/  -  к  его  лечению.    Пренебрежение   такой

   подготовкой и  упование на разрез и дренирование приводит к тра-

   гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.

       3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-

   нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-

   ными. Когда  бысто  и  правильно  удается  установить  диагноз и

   применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается

   быстрая положительная  динамика и уже через 5-7 дней можно прис-

   тупить к наложению швов.

       4. Реконструктивный этап.  Закрытие обширных раневых поврех-

   ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции  по  литера-

   турным данным  состаляет  от  48  до  60  %.   Данные  института

   Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.