|
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, про- текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана- эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо- ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата. Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс- судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про- исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред- ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ- робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за- паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания. 4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана- эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не частый. б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда- ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек. Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу- бам. Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому под микроскопом. Если же у больного имеется два или более описанных призна- ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу- дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об- ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания. Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ- ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо- ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора- жать эти структуры одновременно. При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет- кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от- ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес- кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се- ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож- ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи- тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу- датом. Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича- етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на- чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа- хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра- вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри- диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц. При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз- наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация. Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос- ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес- кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри- диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель- ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля- ется. Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви- дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци- ей и другими нагноениями. Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе- ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро- ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик- рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль- ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать- ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу- чить в среднем в течение 1 часа. При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре- зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз- можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс- ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой степени корреляции клинических и бактериологических данных. Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек- лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло- гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий. При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле- ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест- венных исследований и дополнительных исследований.
|
Главная 
Хирургия 
