Классификация перитонитов

По клиническому течению раз­личают острый и хронический перитонит. Последний в подав­ляющем большинстве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный, канкрозный асцит-перитонит и т. д. В практической хирургии чаще всего приходится встре­чаться с острым перитонитом как проявлением нагноительного процесса в брюшной полости. В связи с этим по характеру экссудата и выпота различают серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-гной­ный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто гнойные перитониты. По происхождению перитониты де­лят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перито­нит не самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюшной полости. По нашим данным, около 20% острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняется перитонитом.

Источниками перитонитов являются: 1) червеобразный от­росток (30-65%)-аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный; 2) желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%)-прободная язва, перфорация рака, флегмона же­лудка, инородные тела и др.; 3) женские половые органы (3- 12%)-сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез; 4) кишечник (3-5%)-не­проходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы; 5) желчный пузырь (10-12%)-холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации; 6) поджелудочная железа (1%)-панкреатит, панкреанекроз. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перито­нитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцес­сах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических за­болеваниях и других.

В некоторых случаях первопричину перитонита невозможно установить даже на вскрытии; такой перитонит называют криптогенным.

Общепринятым является деление перитонитов по распрост­раненности воспалительного процесса, поскольку от этого за­висит тяжесть течения заболевания. Основываясь на общепри­знанном делении брюшной полости на девять анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобковая и т. д.), выделяют распространенные и мест­ные формы заболевания. Перитонит считается местным, если он локализуется не более чем в двух. из девяти анатомических областей брюшной полости, во всех остальных случаях перито­нит обозначают как распространенный. В свою очередь среди местных перитонитов выделяют неограниченные и ограничен­ные формы. В последнем случае речь идет об абсцессах брюш­ной полости. Распространенные перитониты подразделяют на диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей) и разлитой (свыше пяти анатомиче­ских областей).

В течение острого гнойного перитонита выделяются несколь­ко стадий (фаз). В основу классификации перитонитов по фа­зам (стадиям), предложенной И. И. Грековым (1952), был положен фактор времени: ранняя стадия-до 12 ч, поздняя- 3-5 дней и конечная-6-21 день от момента заболевания. Однако в практической работе наблюдается значительная раз­ница динамики патологического процесса в зависимости от ин­дивидуальных особенностей организма, причин и условий раз­вития перитонита.

Выделение стадий (фаз) перитонита в зависимости от моби­лизации, угнетения защитных механизмов, от наличия или отсутствия паралича кишечника  представляется чрез­мерно общим, исключающим возможность выработки доста­точно убедительных клинических критериев {Ерюхин И. А., Бе­лый В. Я., 1982; Попов В. А., 1985].

Наиболее целесообразной мы считаем классификацию пери­тонитов с выделением реактивной, токсической и терминальной фаз (Симонян К. С., 1971]. Преимущество такой классификации состоит в стремлении увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами перитонита.

Характеристика стадий заболевания острого гнойного пе­ритонита такова: 1) реактивная (первые 24 ч) -стадия макси­мальных местных проявлений и менее выраженных общих про­явлений; 2) токсическая (24-72 ч)-стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации; 3) терминальная (свыше 72 ч)-стадия глубо­кой интоксикации на грани обратимости.

Экспериментальные и клинические данные многих авторов, в том числе и результаты исследований, выполненных И. А. Ерюхиным и соавт., привели к убеждению, что патогенетическая сущность перехода от реактивной фазы перитонита к токсической состоит в прорыве биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся пе­чень, брюшина, кишечная стенка), переход к терминальной фа­зе перитонита определяется истощением защитно-компенсаторных механизмов.

Современная классификация острого гнойного перитонита представлена на схеме. Следует подчеркнуть, что в основу при­веденной классификации положен принцип выбора лечебной тактики, которая имеет отличие при различных формах и ста­диях перитонита.