Хронические вирусные гепатиты

Если воспалительный процесс в печени сохраняется в течение 6 месяцев, это свидетельствует о развитии хронического гепатита. У многих больных хронические гепатиты протекают бессимптомно. Диагноз может быть установлен только в случае развития тяжелых осложнений заболеваний печени или в следующих ситуациях: если больной инфицирует своего полового партнера, у которого развивается острый гепатит; путем скрининга в центрах переливания крови; при выявлении повышенных уровней печеночных ферментов в крови.

Симптомы, позволяющие заподозрить хроническое заболевание печени, включают в себя: утомляемость; подкожные кровоизлияния; желтуха кожи и глазных яблок; кожный зуд. Однако, заболевание проявляется клинически только в случае выраженного поражения паренхимы печени. Частота выявления клинических признаков хронического гепатита представлена в таблице 5.

Таблица 5. Клинические синдромы и симптомы хронических вирусных гепатитов

                                     ЧАСТОТА       ВЫЯВЛЕНИЯ                     

ПРИЗНАКИ         ХАГ В    ХАГ С    ХПГ В и С             ХАГ Д   

Астеновегетативный синдром               58%         63%         46%         100%      

Боли и тяжесть в эпигастрии 50%         59,5%      30%         96%        

Диспепсические расстройства              46%         52%         11%         92%        

Эпизоды желтухи   21%         42%         -              100%      

Геморрагический синдром    15%         14%         -              100%      

Гепатомегалия        98%         98%         2%           98%        

Спленомегалия       <1%         <1%         -              28%        

Для подтверждения диагноза используют современные методы визуализации органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование используют для определения размера печени и селезенки. Можно также подтвердить наличие асцита и блокады системы желчеотделения. С помощью этого метода можно выявить также камни в желчном пузыре. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) используется в случаях, когда подозревают нарушение проходимости желчевыводящей системы. Компьютерная томография (КТГ) особенно полезна при диагностике опухолей. В печени часто обнаруживают метастазы, хотя встречаются и первичные опухоли печени. Злокачественные первичные опухоли печени (гепатоклеточные карциномы или гепатомы) являются известными исходами хронических вирусных инфекций.

Таблица 6. Основные показатели крови, которые используют для диагностики поражения печени и оценки ее тяжести

Лабораторные исследования         Клиническое значение    

Билирубин (продукт распада гемоглобина)     ­ указывает на гемолиз эритроцитов или нарушение его преобразования или блокаду билиарной системы 

Альбумин (белок)                Ї является следствием повреждения синтетической функции печени, т.е. нарушения синтеза белков    

Трансаминазы (ферменты) аспартатаминотрансфераза (АСТ)                 аланинаминотрансфераза (АЛТ)             ­ вследствие повреждения печеночных клеток (гепатоцитов)      

Щелочная фосфатаза (фермент)         ­ вследствие блокады билиарной системы        

Протромбиновое время      ­ при нарушении синтеза в печени    

Альфа-фетопротеин             маркер опухоли; очень высокие уровни позволяют заподозрить рак (гепатоклеточную карциному)   

Гамма-глобулины ­ - мезенхимально-воспалительный синдром    

Биопсия печени позволяет гистологически оценить тяжесть хронического заболевания печени. При изучении биоптатов выявляют различные гистологические изменения - от минимальных неспецифических изменений и хронического персистирующего гепатита (ХГП) до более тяжелого хронического активного гепатита (ХАГ). Гистологически обнаруживают воспаление портальной стромы и паренхимы различной степени выраженности в сочетании с некрозом и фиброзом последней.

Цирроз, характеризующийся необратимыми рубцовыми изменениями также может быть диагностирован при биопсии. Цирроз может развиться в результате хронического вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем. У больных циррозом печени повышен риск развития гепатоклеточной карциномы.

Различные типы воспалительных изменений при хроническом вирусном гепатите схематически изображены на рисунке 1.

Рисунок 1. Различные гистологические стадии хронического вирусного гепатита

         Хронический персистирующий                                              Хронический лобулярный гепатит

                                гепатит                                                 

                                                          ПЗ

                                                                                                                                      Центральная вена

                          Печеночные клетки

                           или гепатоциты                                                                 ЛН

                    Хороший прогноз                                                  Хороший прогноз

           Хронический активный гепатит                                             Хронический активный гепатит

                               (легкий)                                                                                      (тяжелый)

                                                                                                                                        ИН

                            Центральная вена                                                           Розетки

                                                                                                                                                  ПН

                                         ПН

              Примечание: только                                                 Характерное разделение

              незначительные эрозии                                            клеток на розетки

                                                                                                 мостовидные некрозы

ПН

ПЗ - портальная зона (портальная вена и желчный проток)

ЛН - лобулярный некроз

МН - мостовидный некроз

Однако, несмотря на схожесть клинико-морфологических проявлений хронических вирусных гепатитов, каждый из них в зависимости от этиологии имеет свои отличительные особенности.