Хроническая инфекция, обусловленная вирусом гепатита В (HBV - инфекция)

Возбудитель гепатита В - ДНК-содержащий вирус, выявляется в ткани печени и сыворотке крови в виде сферических структур диаметром 42 мм - частица Дейна. Вирус обладает тремя антигенными детерминантами. С внешней оболочкой вируса связан поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), с сердцевинной частью частицы Дейна - сердцевинный антиген (HBcAg) и HBeAg, являющийся его субъединицей. ДНК генома HBV представлена двойной циркулярной спиралью, одна из которых неполная и может быть завершена соответствующими нуклеотидами, доставленными посредством ДНК-зависимой ДНК-полимеразы. Геном HBV может существовать в эписомальной (свободной) и хромосомальной (интегрированной) формах. Были выделены две биологические фазы развития HBV: ранняя репликативная и поздняя интегративная. В раннюю фазу HBV-инфекции занесенные в кровь частицы Дейна проникают через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортируется к ядру гепатоцита, где с участием вирусной ДНК-полимеразы идет интенсивная наработка ДНК HBV, а также кодируются и синтезируются все вирусные субкомпоненты (HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующей сборкой полного вириона.

В сыворотке крови в репликативную фазу циркулируют наряду с HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и ДНК HBV-полимераза, которые признаны сывороточными маркерами фазы репликации HBV. В тканях печени выявляются ДНК HBV и HBcAg. Во время этой фазы возможна элиминация HBV как спонтанная, так и при использовании химиотерапевтических противовирусных средств и интерферона.

Репликацией HBV в гепатоцитах связаны активность (некрозы гепатоцитов) и прогрессирование патологического процесса в печени. Продолжительность этой фазы  при хронических гепатитах составляет от 6 месяцев до 10 и более лет. У 10% больных ежегодно отмечается спонтанное прекращение репликации HBV. Последнее наблюдается также при формировании ЦП и суперинфекции вирусами гепатита Д и С.

На более поздних стадиях развития HBV-инфекции происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. Рядом исследователей показано, что вирусная ДНК может быть интегрирована не только в клетки печени, но и в клетки поджелудочной и слюнных желез, кожи, почек. ДНК HBV была выявлена в лейкоцитах периферической крови, в сперматозоидах, мононуклеарных клетках, в слюне, моче  больных хроническими заболеваниями печени как с наличием маркеров репликации HBV, так и с их отсутствием. В эту, так называемую интегративную, фазу полная репликация вируса прекращается. У таких больных становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства.

О переходе репликативной фазы в интегративную свидетельствует сероконверсия HBeAg в HBeAb, исчезновение из сыворотки крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы и HBcAg из ткани печени. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии хронических заболеваний печени вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBsAg с минимальными измененями ткани печени. Состав сывороточных и тканевых маркеров HBV представлены в таблице 7.

Таблица 7. Маркеры вируса гепатита В в репликативную и интегративную фазу развития НВV-инфекции

Маркеры HBV             Фаза развития           HBV-инфекции  

                репликации         интеграции         

I. Сывороточные HBsAg HBeAg ДНК HBV HBcAb IgM HBcAb IgG HBsAb HBeAb II. Тканевые HBcAg HBsAg ДНК HBV           + + + + - - -  + + +              + - - - + - +  - + -  

Клинические варианты хронической HBV-инфекции включают: хронический активный гепатит (ХАГ В), хронический персистирующий гепатит (ХПГ В), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ В), асимптоматическое ("здоровое") носительство HBsAg, цирроз печени (ЦП), первичный рак печени (ПРП), узелковый периартериит (Рисунок 2).

Рисунок 2. Клинические варианты HBsAg-носительства

                                                HBsAg - носитель                                

 ХАГ                       ХПГ                      ХЛГ                       АСИМПТОМАТИЧЕСКОЕ НОСИТЕЛЬСТВО         

                                       ?                   ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ                                ?

  ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ                                                            ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ                                 

                        СМЕРТЬ                                                                 

Состав сывороточных маркеров HBV при различных клинико-морфологических формах хронической HBV-инфекции представлены в таблице 8.

Таблица 8. Соотношение профилей сывороточных маркеров HBV с активностью патологического процесса в печени

                 Профили сывороточных маркеров HBV              Фаза развития HBV-инфекции               Активность            Предположительный диагноз               

1              HBsAg+, HBeAg+, ДНК HBV+               репликация             имеется   ХАГ, ХЛГ, ЦП       

2              HBsAg+, HBeAg-, анти-HBe-, ДНК HBV+             репликация             имеется   ХАГ, ЦП

3              HBsAg+, анти-HBe+, ДНК HBV+           репликация, или интеграция, или их сосуществование       имеется   ХАГ, ЦП, ПРП      

4              HBsAg+, анти-HBe+, ДНК HBV-           интеграция             отсутствует            асимптоматическое носительство HBsAg, ЦП, ПРП          

5              HBsAg-, анти-HBe+, ДНК HBV+           преобладание интеграции     незначительная или отсутствует           ХПГ, (ХАГ), ЦП    

6              HBsAg-, анти-HBe+, ДНК HBV-            ?              отсутствует            нормальная печень, неактивный ЦП    

7              анти-HBs+, анти-HBe+, анти-НВс+       ?              отсутствует или незначительная           нормальная печень, ЦП, ХПГ              

Примечание:       ЦП   - цирроз печени

                               ГЦП - гепатоцеллюлярная карцинома