Острый калькулезный холецистит

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

• 1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
• 2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
• 3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

• 1. Жалобы:
• - на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;
• - тошнота и однократная рвота;
• - повышение температуры до 38-39 градусов
• 2. Анамнез:
• - печеночные колики
• - возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.
• 3. Симптомы:
• - при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
• - при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
• - при пальпации живота определяются следующие симптомы:
• - симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
• - симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;
• - симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
• - болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
• - локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
• 4. Данные лабораторного исследования:
• - лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
• - у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.
• - в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин
• 5. Данные инструментального исследования:
• - Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.
• - УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
• - Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.
• - ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

• 1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.
• 2. Инфаркт миокарда.
• 3. Панкреатит
• 4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• 5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• 6. Аппендицит
• 7. Гепатит
• 8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

• - срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
• - отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

• 1. Постельный режим
• 2. Диета - водно-чайная пауза.
• 3. Спазмолитики
• 4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
• 5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.