Холедохолитиаз

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Клиническая картина:

Жалобы:

• 1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.
• 2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.
• 3. Желтуху
• 4. Зуд
• 5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую бль под правой реберной дугой.
• 6. При диспептической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давяющую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.
• 7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

• 1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.
• 2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.
• 3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

• 1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.
• 2. Жалобы (см.выше)
• 3. Данные осмотра
• 4. Данные лабораторного исследования:

• - биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансминаз

• 5. Данные инструментального исследования:

• - УЗИ: камни холедоха
• - Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение.

• - интраоперационная холангиография
• - холецистэктомия
• - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
• - ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

• - пальпация камня в просвете общего желчного протока
• - увеличение диаметра общего желчного протока
• - эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе
• - мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке
• - холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

• - Т-образный дренаж Кера
• - Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.
• - Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.