Лечение и причины летальности при перфоративной язве 12-ти перстной кишки

До настоящего времени вопрос выбора метода операции при

прободной пилородуоденальной язве остается до конца не ре-

шенным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию пер-

форативного отверстия, другие предпочитают резекционный

методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих

операций в сочетании с ваготамией.

Так В. Н. Короткий и соавт. (1983), изучая показания к тому

или иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание

перфоративной язвы необходимо производить при наличии

разлитого перитонита, пожилого возраста с тяжелой сопут-

ствующей патологией, отсутствие язвенного анамнеза, то

есть когда состояние больного не позволяет произвести ради-

кальное оперативное вмешательство и в случаях отсутствия

каллезных изменений краев язвы. Авторы считают, что пока-

занием к резекции желудка является длительный язвенный

анамнез, выраженные изменения в зоне язвы, подозрения на

малигнизацию. Ваготомия, по мнению авторов показана при

перфорации язвы пилородуоденальной зоны, при отсутствии

воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации отдела

желудка и отсутствии перитонита.

П.И.Норкунас и соавт.(1980), изучая результаты лечения бо-

льных с перфоративной язвой, пршли к выводу, что при хир-

ургическом лечении с перфоративной язвы необходимо стро-

го ставить показания к каждому виду операции.

Производимые по строгим показаниям ушивания прободных

язв, ваготомия с пилоропластикой и первичные резекции не

должны конкурировать между собой, а должны быть направ-

лены на улучшение общих результатов.

В.А. Сытников и соавт. (1983) считают, что в экстренной хи-

рургии невозможно правильно выбрать объем и способ опе-

рации, т.к. не известен секреторный фон, эвакуаторная и дру-

гие функции желудка. Показанием к резекции у больных пер-

форативной язвой считают наличие каллезной язвы, когда

имеются трудности в ушивании перфоративного отверстия,

подозрения на малигнизацию, во всех остальных случаях

авторы отдают предпочтение ушивание прободного отве-

рстия.

В то же время Д. А. Макар и соавт. (1986) указывает, что па-

лиативные и радикальные операции при перфоративной язве

не являются конкурентными, а показания к выполнению их

должны основываться на степени операционного риска и опе-

рационных находках. Авторы считают оптимальным видом

радикального вмешательства при прободной язве 12-ти пер-

стной кишки- органосохраняющие операции с ваготомией.

А. И. Краковский. С. В. Иванов(1983) считают, что после

ушивания прободного отверстия у большинства больных на-

ступает рецидив заболевания. Поэтому целесообразность

применения стволовой ваготомии, вызывающая снижение се-

креции соляной кислоты и пепсина, не вызывает сомнений. В

то же время авторы считают, что стволовая ваготомия приво-

дит к парасипатической денервации многих органов брюшной

полости, что вызывает ряд отрицательных последствий. СПВ в

отличие от стволовой ваготомии денервирует проксимальный

отдел желудка, сохраняя иннервацию антрального отдела. По-

казанием к СПВ, по мнению авторов, является: 1. Небольшое

перфоративное отверстие-0,5см в диаметре. 2. Незначительная

инфильтрация пилородуоденальной зоны вокруг язвы. 3. От-

сутствие сужения выхода из желудка после ушивания. 4. От-

сутствие картины разлитого перитонита. Пилоропластику в

сочетании с СПВ применяли при наличии значительных раз-

меров префоративного отверстия. СПВ, выполненная по стро-

гим показаниям и технически правильно, является оптималь-

ным видом ваготомии при прободной пилородуоденальной

язве, о чем свидетельствует низкий процент осложнений и ре-

цидивов язвенной болезни.

По мнению И. И. Бачева(1982) и Г. С. Избенко и соавт.(1988)

выбор метода операции при прободной язве является сложной

проблемой и на вопрос, какой из существующих методов опе-

ративного вмешательства наиболее рациональный, до насто-

ящего времени однозначного ответа нет. Ушивание перфора-

тивной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсу-

тствии инфильтрации краев язвы независимо от возраста при

распространенных формах перитонита. Ушивание позволяет

рассчитывать на длительное выздоровление при острых язвах

как это нередко бывает у молодых больных. При ушивании каллезных язв рекомендуется обследование в стационаре че-

рез 2-3 месяца и при необходимости оперировать в плановом

порядке. Отрицательной стороной простого ушивания перфо-

ративной язвы является высокая частота рецидивов, а основ-

ным видом повторных операций является резекция желудка.

Первичная резекция желудка проводится по строгим показа-

заниям; ранние сроки с момента перфорации, отсутствие раз-

литого перитонита, наличие большой каллезной язвы, локали-

зация язвы в желудке, подозрение на малигнизацию, длитель-

ный язвенный анамнез, стеноз выходного одела, повторная пе-

рфорация. Летальность после перфорации колеблется от 1,3 до

5%.

А.Х. Гашитов и соавт. (1983) производили ушивание перфора-

тивной язвы, послеоперационная летальность составила 8,7%.

Основной причиной летальности явился прогрессирующий пе-

ритонит, источником которого была несостоятельность швов

ушитой язвы. Авторы применяли иссечение прободного отвер-

стия (язвы) с последующей пилоропластикой в сочетании с ва-

готомии у 63 больных. Органосохраняющие операции с ваго-

томией применяли при локализации язвы на передней стенки

12-ти перстной кишки или в пилорическом отделе желудка

при отсутствии спаечного процесса и инфильтрата в зоне 12-

ти перстной кишки, препятствующих, по мнению авторов, вы-

полнению пилоропластики, а также при отсутствии подозре-

ния на малигнизацию язвы.  

В то же время  Tanhpiphat C. с соавт. (1985) наблюдали 78

больных, сравнивали результаты ушивания язвы (33%) и ство-

ловой ваготомии с дренирующей операцией (32%). При этом

рецидивы выявлены в 1 группе- у 85%, во 2- у 8%. Причинной

рецидивов во 2 группе явилось неполная воготомия. Вагото-

мия является, по мнению авторов, операцией выбора, ушива-

ние можно выполнять только в исключительных случаях.

Однако Р. Ш. Вхтаншвили (1980) считает ушивание перфора-

тивной язвы показано лицам старческого возраста, поступи-

вшим в тяжелом состоянии с интоксикацией, перитонитом, тя-

желыми сопутствующими заболеваниями. У лиц молодого во-

зраста в случаях отсутствие перитонита предлагается иссече-

ние язвы с наложением пилородуоденального анастомоза и ва-

готомии.

В. Г. Сахутининов и соавт. (1983) отмечают, что простое уши-

вание не решает хирургическую проблему, т.к. несмотря на

ранние сроки доставки и оперативного лечения, процент по-

слеоперационной летальности и гнойно-септических осложне-

ний не уменьшается. Автор считает, что имеется необходимо-

сть более широкого применения иссечения язвы, пилоропла-

стики и ваготомии. (СПВ)

По данным Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративная язва

Является тяжелым осложнением в 15%, приводящим к смерти.

В тяжелых случаях, что бывает в 50% случаев, приходиться

ушивать язву и лечить перитонит. При хорошем состоянии бо-

льного и раннем выявлении перфоративной язвы авторы реко-

мендуют производить резекцию 2/3 желудка, иногда с вагото-

мией. В то же время авторы считают ваготомию идеальной

операцией при ушивании перфоративной язвы 12-ти перстной

кишки. Авторы рекомендуют стволовую ваготомию с пилоро-

пластикой, а не селективную, как более трудоемкая.

Froidevaux A. Buchs I.B. (1990) отмечают, что у 27 больных, до этого не лечившихся, произвели ушивание и ваготомию с

пилоропластикой. Рецидивы язвы наступили в 41-46% наблю-

дений. У 55 лечившихся 5 лет и более произведена резекция

(30 человек), ушивание и ваготомия с пилоропластикой (25 че-

ловек). После резекции наблюдалось 6,6% рецидивов, после

ушивания 83,6% Авторы считают, что ваготомия с пилоропла-

стикой не имеют преимущество перед ушиванием язвы.

Ю.М. Панцырев и соавт. (1976) за 8 лет оперировали 299 боль-

ных с перфоративными язвами 12-ти перстной кишки. Умерло

18 человек, что составило 6,10%. Авторы выполняли ушива-

ния перфоративного отверстия у 80 больных, резекция желуд-

ка 28, иссечение пилородуоденальной язвы в сочетании с

пилоропластикой и ваготомией у 191 больного. Показанием

к иссечению перфоративной язвы служили: а) перфоративная

язва передней стенки 12-ти перстной кишки или пилоричес-

кого отдела желудка при отсутствии язвенного инфильтрата,

вызывающую рубцовую деформацию пилородуоденальной

зоны; б) молодой и средний возраст больных; в) отсутствие

распространенных форм перитонита; г) сочетание перфорации

с кровотечением. Авторы считают, что в условиях неотложной

хирургии отдавать предпочтение ваготомии следует т.к. опа-

сность экстроорганных эффектов ваготомии преувеличена. В

то же время из-за технической сложности авторы воздержива-

ются от выполнения селективно проксимальной ваготомии.

И. С. Белый. Р. Ш. Вахтангишвили (1981) показанием к ваго-

томии считают молодой и средний возраст больных, локализа-

цию перфоративной язвы по передней стенке пилородуодена-

льной зоны, срок перфорации 6-10 часов, сравнительно коро-

ткий язвенный анамнез, сочетание перфорации с кровотече-

нием, высокие цифры желудочной секреции. Авторы считают,

что иссечение язвенного инфильтрата с двухсторонней подди-

афрагмальной стволовой ваготомией наряду с ушиванием и

первичной резекцией патофизиологически обоснованы, не на-

рушающими анатомо-физиологические взаимоотношений в пи-

лородуоденальной зоне. Нарушение эвакуаторной функции

желудка, по мнению авторов, наступает в результате угнете-

ния моторной его активности после ваготомии или неадеква-

тной пилоропластики. Авторы наблюдали стаз у 6 больных, ко-

торый был разрешен на протяжении 3-6 суток. При разрешении

стаза желудка применялась постоянная аспирация из желудка

наряду с коррекции водно-солевого обмена и стимуляция мото-

рной активности желудка. У 80% больных после операции отме-

чены нормальные цифры продукции соляной кислоты. У 20%

выявлен достаточно высокий уровень секреторной функции же-

лудка, что свидетельствовало о неполной ваготомии, опасный

рецидивом язвенной болезни.

Причины летальности больных перфоративной язвы.

Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных

перфоративной язвой в различных ситуациях и состояний боль-

ных вызвана естественным желанием врачей хирургов снизить

процент летальности и послеоперационных осложнений.

В связи, с чем многие исследователи целенаправленно изучали

причины летальности больных перфоративной язвой, осложне-

ния как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном

периоде. Анализируя данные результатов хирургического лече-

ния, больных с ушиванием перфоративной язвы, В.Г. Астопе-

нко и соавт. (1985) считает, что исходы операции зависят преж-

де всего от сроков госпитализации больных от начала заболева-

ния. По данным авторов, летальность после ушивания 5% и бо-

лее. Причиной смерти у всех больных послужил продолжаю-

щийся перитонит. Определяющимся фактором в исходе лече-

ния, является возраст больных. Так изучая перфоративную язву

у лиц пожилого и старческого возраста авторы отмечают, что

из 16 человек, поступивших в стационар до 12- часов, умерло 6,

при более поздней госпитализации из 15 умерло 15 человек.

Оценивая возрастную группу, авторы выявили, что среди 14

больных в возрасте от 60 до 75 лет умерло5, а среди 17 боль-

ых старше 75 лет умерло 15. На исход заболевания влияют тя-

желые сопутствующие заболевания и возрастные изменения

организма. Авторы считают, что ранняя госпитализация боль-

ных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения.  

В.А. Ситников. и соавт. (1983), изучая осложнения и причины

смерти у больных с ушиванием язвы, выявили летальность 3.2%

Причинами летальности были перитонит-11, кровотечения из

язвы 12-ти перстной кишки-1, отек легких-2, спаечная непрохо-

димость-2.

И.Г. Зайцев и соавт. (1981) считают, что летальность находится

в зависимости от срока с момента заболевания; до 6 часов лета-

льность-2,6%, от 6 до 24 часов-6,9%, послеоперационная леталь-

ность свыше 24 часов-25,7%. Причиной летальности явились;

гнойный перитонит-32,3% случаев, послеоперационная пневмо-

ния-13,1%, сердечно-сосудистая недостаточность-31,5%, тромбо-

эмболические осложнения-6,2%.

В.П. Зинкевич и соавт. (1983), изучая причины летальности,

отмечают, что большинство больных поступило с гнойным пе-

ретонитом, явившийся непосредственной причиной осложнений.

Н.Н. Баймотов, Д.С. Каримов (1981) также связывают летально-

сть больных с перфоративной язвой, с поздней диагностикой и

госпитализацией.

В.В. Уксас и соавт.(1980) отмечают, что одной из главной причин

летальности являются поздняя госпитализация, адекватное опера-

тивное пособие и своевременная диагностика способствует сни-

жению послеоперационных осложнений. Летальность у больных

с ушиванием язвы составила 5,2:%.

В то же время А.А. Сучило (1993) обращая внимание на роль сро-

ков хирургического вмешательства и возраст больного в исходе

заболевания, указывает, что все же главную роль в снижении ле-

тальности имеет совершенствование оперативной техники и аде-

кватно выполнение оперативного пособие. Летальность за после-

дние десять лет снизилась с14,4% до 9.7%.

Рассматривая основные причины летальности при прободных язвах

С.М.Кузнецов, С.В.Афанасьев (1983) указывает, что после ушива-

ния язвы умерло 12 (9,9%)больных. Причиной смерти послужило

в 4 случаях перитонит, в 2-технические погрешности хирурга, в 2-

грубые погрешности при ревизии органов брюшной полости. После

первичной резекции умерло 2 (6,6%) больных. Причиной смерти

явились прогрессирующий перитонит при отсутствии несостаяте-

льности швов.

И.И.Клюев. и соавт.(1983), сопоставляя непосредственно ближай-

шие и отдаленные результаты оперативного лечения традиционным

способом (ушивание язвы, резекция желудка) и с применением ва-

готомии с пилоропластикой, указывает, что на 225 ушитых перфо-

ративных язв умерло 10 больных (4%). Летальность связана с про-

резыванием швов и развитием перитонита. У 41 больного произве-

дена ваготомия с пилоропластикой и иссечение язвы (умер один

больной). Исходя из этого, авторы считают, что предпочтение сле-

дует отдавать при лечении перфоративной язвы, ваотомии с иссече-

нием язвы и пилоропластикой.

В.В.Широких.(1983) на 190 больных с ушиванием перфоративной

язвы имел летальность 4,7%. Первичная резекция выполнена у 34

больных (умер один больной-2,9%). У 8,5 больных наблюдались по-

сле операционные осложнения; поддиафрагмальный абсцесс,

эвентрация кишечника - 2, спаечная непроходимость, стеноз пило-

рического отдела желудка. Автор убежден, что операция выбора

при перфоративных язвах является ушивание; при наличии соотве-

тсвующих условий может быть произведена первичная резекция.

Б.А.Полянский, М.И.Назаров (1983) указывает, что летальность

после ушивания перфорации 4,5%, от прогрессирующего перитонита

умерло 3 больных, что составило 1,9%.

В.П.Зиневич и соавт. (1983), изучая причины осложнений и летально-

сти, отмечает перитонит у 8 больных, в одном случае причиной пери-

тонита послужило несостоятельность швов. Летальность составила

7,6%.

Я.Р.Белик и соавт. (1983) на достаточно большом клиническом опыте

показывает, что из 213 больных, в основном молодого возраста, без

язвенного анамнеза, поступившие в поздние сроки от момента перфо-

рации с явлениями разлитого гнойного перитонита, а также с тяжелой

сопутствующими заболеваниями и высоким фактором риска - умерло

19 (8,9%) человек. Автор считает, что высокая летальность находиться

в прямой зависимости от поздней и несвоевременной госпитализации

и связанной с ней тяжестью течения заболевания.

Р. П.Рычагов (1983) на 101 ушитую перфоративную язву имел 6 лета-

льных исходов(5,2%), 4 из умерших были старше 60 лет, 2 остальных

были 52 и 37 лет. Один больной госпитализирован через 6 часов от

момента перфорации, 3 - от 12 до 24 часов и 2 - после 24 часов. 2 Бо-

льных умерли от прогрессирующего перитонита, 2 от сердечно-сосу-

дистой недостаточности, один от тромбоэмболии легочной артерии.

Автор считает, что у больных с повышенным риском операции даже

ушивание является слишком тяжелым вмешательством. Улучшение

результатов лечения, по мнению авторов, может быть достигнуто при

выполнении операции в максимально ранние сроки после перфорации

а также в проведении тщательной предоперационной подготовки и

послеоперационного лечения.

Определяющим фактором летальности при перфоративных язвах

является время от перфорации до оперативного вмешательства.

Правильность выбора оперативного лечения и оптимального веде-

ния послеоперационного периода.

В зарубежных странах получило распространения консервативной та-

ктики. Так Wurm Manfred (1978) у 35 больных из 80 предпринята

попытка консервативного лечения по методике Тейлора, у 14 полу-

чен эффект, а остальные были оперированы через 24 часа и более по-

сле начало лечения ввиду прогрессирования симптоматики разлитого

перитонита. Летальность составила 25%. Рецидивы язв составили у

57%.