Серозный плеврит

Серозный плеврит

Наиболее частая форма экссудативного плеврита туберкулезной этиологии - серозный плеврит, который развивается в результате аллергического или перифокального воспаления, а также туберкулеза плевры.

Клинический серозный плеврит нередко проявляется продромальными симптомами в виде субфебрильной температуры, общего недомогания, слабости, болей в груди, сухого кашля. В других случаях заболевание возникает остро с лихорадкой до 38,5 - 39, резкими болями в боку, сухим кашлем. У некоторых больных процесс начинается и первое время протекает под видом острого инфекционного заболевания неясной этиологии. При этом отмечаются рвота, задержка стула и уменьшение мочеотделения, тахикардия, дыхательная аритмия, повышение кровяного давления и лишь в дальнейшем выявляются характерные признаки экссудативного плеврита. Частым симптомом бывает одышка, особенно при быстром и значительном накоплении жидкости в плевральной полости, а также при смещении органов средостения в противоположную плевриту сторону. Этот признак отчетливо выражен при скоплении экссудата справа из-за давления его на правое предсердие и легочные вены, а также при медиастинальных плевритах, которые вызывают значительные расстройства функции сердечно-сосудистой системы. Одышка при обширных плевритах развивается, кроме того, вследствие ограничения дыхательной поверхности легких и недостаточной артериализации крови, т.е. на почве легочной гипоксемии.

Различнв характер и степень выраженности объективных изменений, определяемых при физикальном исследовании больного экссудативным плевритом. Этим методом удается обнаружить жидкость лишь в тех случаях, когда её количество превышает 250- 400 мл. Небольшой выпот трудно установить перкуссией, кроме того, ввиду особенности его локализации. В последнее время установлено, что в начальной фазе плеврита жидкость в небольшом количестве скапливается главным образом над диафрагмой.  Этому способствуют условия каппилярности плевральной щели, состояние ретрактильности легкого, сила тяжести жидкости и отрицательное давление в полости плевры, т.е. все те физические явления, которые в наибольшей степени выражены в нижних отделах грудной полости.

При перкусии выше уровня экссудата, т.е. над участком оттесненного кверху легкого, определяется тимпанический звук, а ниже - более или менее интенсивное приступление легочного тона. Верхняя граница притупления зависит от количества экссудата, наличия плевральных сращений, а также от положения больного. У лиц, переносящих плеврит на ногах, граница притупления имеет почти горизонтальное направление; у тяжелобольных при длительном лежании на спине она достигает наиболее высокого уровня у позвоночника и наклонно снижается кпереди. Но чаще при большом количестве жидкости в плевральной полости линия притупления перкуторного тона имеет характер параболической кривой Эллис-Дамуазо, которая достигает наиболее высокого уровня по задней подмышечной линии и опускается кпереди и к позвоночнику.

Соответственно направлению этой кривой у позвоночника определяется участок менее выраженного притупления перкуторного звука (треугольник Гарлянда). На противоположной стороне при значительном скоплении выпота отмечается паравертебральное притупление в виде так называемого треугольника Грокко - Раухфуса, обращенного основанием книзу.

При скоплении жидкости в заднем парамедиастинальном завороте отмечается притупление легочного звука в межлопаточном пространстве, обычно в виде треугольника. При наличии жидкости в переднем отделе верхнего средостения притупление на рукоятке грудины напоминает форму «чаши». Физикально трудно определить выпот в междолевых щелях. В этих случаях участок притупления проецируется в виде узкой полукружной полосы соответственно границам долей легкого.

Признаком скопления плеврального выпота служит ослабление голосового дрожания, ослабленное дыхание или полное его отсутствие в области притупления.

В течении серозного плеврита различают три периода. Первый соответствует начальной фазе экссудации и накопления жидкости. Он характеризуется быстрым нарастанием всех клинических симптомов и физикальных изменений. Второй период отражает известную стабилизацию воспалительного процесса. Третий период - резорбция экссудата - клинически проявляется снижением или нормализацией температуры, уменьшением или прекращением одышки и болей в груди, увеличением диуреза. Одновременно принимает нормальную форму грудная клетка, восстанавливаются исходные границы сердца, исчезает притупление и отчетливо прослушивается дыхание, а вместе с тем нарастает шум трения плевры в зоне бывшего экссудативного плеврита.

При естественном течении болезни длительность первого периода составляет несколько дней, а второго и третьего - по 2 - 3 недели.

Если в ранней фазе плеврита применить туберкулостатическую терапию, а в показанных случаях произвести, кроме того, эвакуацию жидкости, то воспалительный процесс в плевре редуцируется и его длительность сокращается до 10 - 15 дней. Благодаря соевременному применению указанных методов лечения часто удается предотвратить развитие фиброторакса и плеврогенного цирроза легких, которые нередко развиваются при длительном и затяжном течении плеврита.

В различные его периоды изменяются гемограмма и РОЭ. В острой фазе  в одних случаях отмечается лейкоцитоз (до 12000 - 15000), в других - нормальное количество лейкоцитов, в третьих - лейкопения (3000 - 4000).

Существенные сдвиги у больных происходят в протеинограмме: в острой фазе падает уровень альбуминов и увеличивается содержание глобулинов. При затихании процесса постепенно восстанавливается нормальная концентрация альбуминов и α - глобулинов и возрастает содержание γ - глобулинов.

Разнообразны и изменчивы рентгенологические признаки экссудативного, в частности серозного, плеврита. При наличии небольшого количества жидкости над диафрагмой рентгенологическое исследование больного в вертикальном положении позволяет установить только высокое стояние диафрагмы справа и увеличение расстояния между нижним краем легкого и газовым пузырем желудка слева.

По мере накопления экссудата в костальном пространстве определяется понижение прозрачности легочного поля, более выраженное в нижнебоковых отделах, нередко с краевой (пристеночной) полоской затемнения. При этом легочный рисунок плохо дифференцируется.

При перемене положения больного и при отсутствии значительных плевральных сращений характер затемнения изменяется. При положении на спине его интенсивность значительно слабеет в боковых отделах и усиливает на уровне верхних ребер. Из-за перемещения экссудата кзади прозрачность всего легочного поля постепенно понижается (феномен Ленка).

По мере накопления выпота в костальном пространстве его тень приобретает отчетливую форму треугольника, вершиной обращенного кверху и широким основанием книзу. В этой фазе рентгенологическая диагностика плеврита не представляет особых затруднений. Они возникают при распознавании небольших экссудатов в междолевых щелях. При этом рентгенологически определяется иногда только подчеркнутая линейная тень за счет тонкого слоя серозно-фибринозного экссудата. При скоплении здесь большого количества выпота его тень при исследовании больного в боковом положении принимает линзообразную форму. Тень жидкости в переднем парамедиастинальном пространстве представляется широкой, лентовидной, параллельной позвоночнику, границе сердца и крупных сосудов. Экссудат, осумкованный в заднем или переднем парамедиастиналбномзавороте, определяется в виде полукруга, а при  исследовании в боковой проекции напоминает линзу.

Серозный выпот обычно прозрачный, светло - желтого цвета, иногда с примесью фибрина, с уд. Весом 1015 - 1025 и содержанием белка в пределах от 3 до 6% . Клеточный состав экссудата неодинаков в различные периоды восп. процесса. В острой фазе в серозной жидкости содержится около 50 - 60 % нейтрофилов, до 20% лимфоцитов. В дальнейшем начинают превалировать лимфоциты (до 90 - 95%), которые частью поступают из кровеносного русла, а главным образом тканевого происхождения.

Концентрация тех или иных биохимических субстанций различна на отдельных этапах воспалительного процесса.

Важное диагностическое значение имеет обнаружение в выпоте туберкулезных микобактерий.