Введение

Сокращения
AUC - площадь под кривой графика "время/концентрация"
FiO₂ - концентрация кислорода в дыхательной смеси
PaO₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови
SaO₂ - cатурация
БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж
ВП - внебольничная пневмония
Г- - грамотрицательные микроорганизмы
Г+ - грамположительные микроорганизмы
ГАК - исследование газов артериальной крови и кислотно-
основного состояния
ГКС - глюкокортикостероиды
ДВС - диссеминированного внутрисосудистого свертывания
синдром
ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии
ДН - дыхательная недостаточность
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
МИК - минимальная ингибирующая концентрация
МО - микроорганизм
ОИТ - отделение интенсивной терапии
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
ПДКВ - положительное давление конца выдоха
ПК/МИК - отношение пиковой концентрации препарата к величине минимальной ингибирующей концентрации
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких
ЦВД - центральное венозное давление

Введение

   Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. Например, в США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн случаев заболевания пневмонией [27,39]. Отечественные показатели заболеваемости значительно уступают американским (687 тыс. случаев в год). Это несоответствие в первую очередь объясняется низким уровнем диагностики пневмонии в нашей стране, например, по оценкам А.Г.Чучалина [12], примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Другой проблемой, с которой постоянно сталкиваются как практические врачи, так и исследователи является отсутствие однозначной классификации этого заболевания. Действительно, пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболевания" и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Актуальность круга проблем, связанных с диагностикой и лечением пневмонии, будет особенно понятна, если всякий раз рассматривать пневмонию как самостоятельное заболевание. При этом подходе, например, оказывается, что в индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е среди инфекционных заболеваний [28].
   В последние годы в нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости пневмонией, особенно тяжелыми ее формами (у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами). Во многом бесконтрольное назначение антибактериальных лекарственных средств и их свободный отпуск в аптечной сети приводит к росту антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии. Увеличивается средний возраст населения, что неуклонно влечет за собой рост заболеваемости пневмоний. Неизбежно будет увеличиваться и уровень заболеваемости внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонией (распространенность этой формы пневмонии составляет от 0,5 до 1,0% от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары [31]). С другой стороны, уровень заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей [45].

   Все эти факты заставляют характеризовать пневмонию как одну из самых актуальных проблем отечественной медицины [12].

   Естественно, что качество профилактики и медицинской помощи больным пневмонией напрямую зависит от уровня финансирования системы здравоохранения в целом. Вместе с тем рациональному использованию имеющихся в нашем распоряжении возможностей очень часто мешает низкий уровень знаний практических врачей и организаторов здравоохранения. Недостаточное понимание проблем диагностики и лечения пневмонии встречается практически во всех странах [38], в то время как с ними приходится сталкиваться широкому кругу врачей практически всех специальностей. Трудности, с которыми приходится сталкиваться клиницистам, вполне естественны; они обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать лечение с эмпирического подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания за последние годы. С другой стороны, в большинстве классических руководств по диагностике и лечению пневмонии, ориентированных на терапевтов, рассматривалась главным образом антибактериальная терапия, в то время как вопросы инфузионной терапии, коррекции дыхательной недостаточности, своевременная диагностика и лечение осложнений оставались вне поля зрения терапевтов.

   Для того чтобы помочь практическим врачам, администрации лечебных учреждений и тем, от кого зависит финансирование здравоохранения (например, страховым компаниям), лучше ориентироваться в проблемах диагностики и лечения пневмонии, в начале 90-х годов во многих странах стали появляться руководства по клинической практике. В США руководства по лечению внебольничных пневмоний выходили в 1993, 2000 (IDSA) и 2001 гг. (ATS), руководство по лечению нозокомиальной пневмонии - в 1995 г.; в Канаде (1992 и 2000 гг.), Франции (1991 г.), Великобритании (1993 г.), Италии (1995 г.) [45] и в России (1999 г.) [10]. Имеется опыт создания международных руководств, например, созданный Европейским пульмонологическим обществом Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections (1998 г.) [29]. Основным принципом при создании этих документов служило представление о том, что "для лечащих врачей будет полезной разработка логического подхода к лечению с использованием всех имеющихся данных" [31].
   Положительная роль руководств по клинической практике заключалась главным образом в том, что они были построены по принципам доказательной медицины. Таким образом клиницисты получили возможность "добросовестно, явно и разумно использовать наиболее хорошо доказанные положения систематических клинических исследований при принятии решений относительно лечения больных в каждом индивидуальном случае" [25]. В этих документах были предложены конкретные критерии госпитализации, выбора рациональной антибактериальной терапии и контроля за эффективностью лечения. Применение этих рекомендательных документов позволяет учитывать тяжесть состояния пациента, его возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, частоту встречаемости резистентных микроорганизмов в различных странах. Кроме того, большинство этих документов отличались новым подходом, который можно охарактеризовать как классификацию пневмонии по клинико-эпидемиологическому принципу. Дело в том, что вероятность наличия у больного того или другого возбудителя во многом определяется возрастом, наличием интеркуррентных заболеваний, тяжестью состояния пациента и другими клинико-эпидемиологическими характеристиками. Поскольку пневмония является полиэтиологичным заболеванием, а с другой стороны, более чем в 50% случаев выявить возбудитель не удается [41], очень важно при подборе эмпирической терапии опираться на эпидемиологическую характеристику заболевания.

   При работе над настоящим руководством авторы ставили своей целью познакомить читателей с современными принципами построения клинико-эпидемиологических классификаций пневмонии и вытекающими из них терапевтическими концепциями, созданными в мире за последнее десятилетие. При выборе материала авторы отдавали предпочтение современным руководствам по клинической практике, систематическим обзорам, консенсусам экспертов и данным крупных клинических исследований. В тех случаях, когда это было возможно, учитывался уровень доказательности конкретной рекомендации (обозначен латинскими буквами в скобках). Мы также стремились восполнить определенный пробел, который существует в отечественной литературе и касается осложнений пневмонии и интенсивной терапии пневмонии. Учитывая высокую теоретическую подготовку современного врача и его стремление получить быстрый ответ на поставленный вопрос, авторы сочли целесообразным представить основную часть материала в виде таблиц и схем. В частности, в приложении к настоящему изданию содержится материал, посвященный клинической фармакологии антибактериальных лекарственных средств и их режиму дозирования.

   Мы надеемся, что представленная монография поможет врачам в их практической работе, и будем чрезвычайно признательны читателям за замечания, которые они сделают в процессе работы с ней.