Оценка тяжести и прогноз

Оценка тяжести и прогноз
   Большинство руководств по клинической практике, опирающихся на методы доказательной медицины, выделяют степени тяжести пневмонии в зависимости от необходимости госпитализации больного [41, 45]:
   1) госпитализации не требуется (легкое течение);
   2) необходима госпитализация в стационар (тяжелое течение);
   3) необходимо лечение в условиях ОИТ (очень тяжелое течение).
   Использование широко известных в реаниматологии систем объективизации степени тяжести состояния больного, таких как TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) и APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation), применительно к больным с пневмонией часто оказывается неинформативным и сопряжено с рядом технических сложностей [21]. На схеме 2 представлен алгоритм объективизации степени тяжести состояния больного пневмонией, разработанной в 1997 г. M.Fine и соавт. [27], по которому тяжесть состояния больных подразделяется на 5 классов. Эта шкала оценки рекомендуется для оценки тяжести состояния больных рядом руководств по клинической практике [18, 29]. Исследование с использованием шкалы M.Fine показало, что смертность больных, отнесенных к I-II классам риска, составляет 0,1-0,6%, а среди пациентов с IV классом риска - 8,2%. Максимальный показатель смертности (29,2%) отмечен при V классе риска (табл. 14) [27].
   Прогноз следует считать серьезным при пневмонии, оцененной до начала лечения, как тяжелая. Наибольшая часть смертности (66%) приходится на пневмококковую пневмонию [17], что объясняется высокой распространенностью данного возбудителя. Однако по данным метанализа характера возбудителей в структуре смертности от пневмонии, максимальная доля умерших приходится на пневмонии, вызываемые P. aeruginosa, S. aureus и Г--МО (табл. 15), что следует учитывать при оценке прогноза (уровень доказательности I).
   Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии отличаются от аналогичных критериев для внебольничной пневмонии.   

Критерии тяжелого течения нозомиальной пневмонии [41]:
   Необходимость проведения интенсивной терапии или сердечно-легочной реанимации.
   Дыхательная недостаточность, требующая коррекции при помощи ИВЛ, или применение смеси, содержащей более 30% кислорода, для поддержания SaO₂>90%.
   Быстрое рентгенологическое прогрессирование, мультилобарная пневмония, абсцедирование.
   Сепсис, осложненный гипотензией или функциональными нарушениями со стороны внутренних органов. В эту категорию включаются: шок (АД сист. <90 мм рт. ст., АД диаст. <60 мм рт. ст.), потребность в вазопрессорах на протяжении более 4 ч, диурез менее 20 мл/ч,или снижение тотального диуреза за 4 ч <80 мл, а также острая почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа.
   Для отнесения нозокомиальной пневмонии к категории тяжелой требуется наличие 1 или более из перечисленных критериев.   

Критерии госпитализации больных с пневмонией
   Лечение больных с тяжелым течением пневмонии должно проводиться в стационаре. В последнее время предложено несколько способов оценки необходимости госпитализации, наиболее доказательным из которых следует считать шкалу тяжести внебольничной пневмонии, предложенную М.Fine (уровень рекомендаций A) [27]. Подробное описание этой шкалы приводится в разделе, посвященном оценке тяжести состояния больного. Госпитализация показана в том случае, когда сумма баллов по шкале М.Fine превышает 80-90 (III-IV классы). Эта рекомендация основана на значительном увеличении риска смерти у больных с показателями более 90 баллов. Больные с меньшим количеством баллов могут проходить лечение в амбулаторных условиях, однако следует иметь в виду, что критерии M.Fine не учитывают социальных аспектов госпитализации (возможность адекватного ухода в домашних условиях, обеспечение лекарствами и т.п.), так как они были разработаны в первую очередь для оценки тяжести и прогноза заболевания. Кроме того, использование этих критериев предусматривает проведение комплексного обследования больного (газы артериальной крови, биохимический анализ крови), малодоступного в амбулаторных условиях, а подсчет суммы баллов требует много времени. Поэтому ряд экспертов предлагает наряду со шкалой M.Fine использовать некоторые более простые критерии. Например, Европейское респираторное общество предложило ряд клинических критериев [29], делающих госпитализацию необходимой (уровень рекомендаций С).
   Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества [29]):

• Наличие болей в грудной клетке.
• Число сердечных сокращений ³125 уд/мин.
• Температура тела <35°C или ³40°С.
• Число дыхательных движений ³30 уд/мин.
• Цианоз.
• Артериальное давление <90/60 мм рт. ст.
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования.

   Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций). Во всех вышеперечисленных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже, - госпитализация в ОИТ.

Лабораторные и клинические критерии госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Европейского респираторного общества [29])
   Выраженная дыхательная недостаточность:

• число дыхательных движений ³30 уд/мин;
• PaO₂/FiO₂<250 мм рт. ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).

   Нестабильность гемодинамики:

• артериальное давление <90/60 мм рт. ст.;
• потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).

Метаболические и гематологические критерии:

• ацидоз (рН<7,3);
• ДВС-синдром.

Острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа.
   Выраженная недостаточность других органов и систем.
   Одновременно эксперты Европейского респираторного общества выделяют несколько групп больных с относительными показаниями к госпитализации:
   1. Больные, у которых первоначально назначенный антибиотик оказался неэффективным.
   2. Больные с высоким риском инфекции вызванной Г--микроорганизмами или резистентными штаммами пневмококка (возраст старше 65 лет; пациенты из интернатов и домов для престарелых; лица, страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОЗЛ, сердечной недостаточности, неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности; больные недавно перенесшие острые вирусные инфекции дыхательных путей; пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки; пациенты, которые недавно госпитализировались или получали антибиотики).
   3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
   Эти группы пациентов должны проходить тщательное клинико-лабораторное обследование. При выявлении в ходе обследования какого-либо из критериев, перечисленных ниже, показана госпитализация в стационар.
   Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества [29]):

• Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл).
• Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл).
• Ацидоз (рН<7,3).
• Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС-синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина.
• Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование.

Дифференциальная диагностика
   Дифференциальный диагноз при пневмонии - особая большая тема, хорошо освещенная в специальных изданиях, поэтому авторы не ставят своей целью подробное освещение этого вопроса. Вместе с тем хотелось бы обратить внимание читателей на дифференциальный диагноз между пневмонией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, протекающими с формированием застойных изменений в малом круге кровообращения и развитием вторичных пневмоний (сердечная недостаточность, ТЭЛА, отек легких). Актуальность правильного диагноза в этих случаях определяется необходимостью быстрого принятия решений для проведения ургентных лечебных мероприятий (табл. 18). Также в таблице упомянуты заболевания, связанные с пневмонией патогенетически или протекающие на фоне пневмонии (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, рак легкого - параканкрозная пневмония). Наконец, в 2-4% случаев при наличии инфильтрации в легком позднее выявляется туберкулез, что объясняет повышенную настороженность в отношении этого заболевания.