Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии

Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии
   Развитие нозокомиальной пневмонии протекает на фоне уже имеющихся заболеваний, из них некоторые способны существенно затруднять диагностику. В табл. 11 приведены критерии для установления и исключения диагноза нозокомиальной пневмонии (уровень доказательности А) [41].   

Классификация
   По существующей Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) с учетом инфекционного генеза заболевания пневмонии распределяют по видам возбудителей. Эти же принципы лежат в основе применявшейся ранее в нашей стране (и используемой в ряде лечебных учреждений до сих пор) классификации Н.С.Молчанова, дополненной в 1983 г. О.В.Коровиной и Е.В.Гембицким. Обе эти классификации имеют ряд существенных недостатков. В частности, для их полноценного применения требуется знание этиологического диагноза, диагноз можно сформулировать только после завершения обследования больного, из дефиниций диагноза не вытекает алгоритм обследования и лечения. В последние годы было предложено несколько клинико-эпидемиологических классификаций [45], цель которых - предоставление врачу возможности сформулировать диагноз уже при первичном обращении больного за медицинской помощью. Такой подход составляет основу национальных консенсусов по пневмониям в США, Канаде, Западной Европе и обеспечивает возможность выбора более адекватной эмпирической терапии. Отечественный Консенсус по пневмонии 1995 г. и Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких [10] также придерживаются принципов построения классификации по клинико-эпидемиологическому принципу, выделяя при этом (см. также раздел определений):
   - внебольничные пневмонии;
   - госпитальные пневмонии;
   - пневмонии на фоне иммунодефицита.
   Результатом дальнейшего усовершенствования классификационных критериев явились схемы стратификации пациентов, служащие целям эмпирической терапии. Например, Европейское пульмонологическое общество [29] предложило стратифицировать больных на две главные группы, каждая из которых включает несколько подразделов.
   1. Пациенты с амбулаторным течением пневмонии:
   a) общий случай;
   b) заболевание, возникшее в регионе с высокой распространенностью резистентных микроорганизмов;
   c) нетяжелая пневмония у молодых людей в период эпидемии M. pneumoniae;
   d) пневмония у лиц с ХОЗЛ, у лиц недавно получавших аминопенициллины, и в районах с высокой распространенностью H. influenzae, продуцирующего b-лактамазы.
   2. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации:
   a) общий случай;
   b) пневмонии в регионах с низкой распространенностью H. influenzae, продуцирующего b-лактамазы;
   c) аспирационная пневмония, абсцессы;
   d) тяжелое течение пневмонии (наблюдение в условиях ОИТ).
   Американское торакальное общество (2001 г. [30]) использует для стратификации больных в основном демографические и эпидемиологические критерии, что делает эту классификацию более четкой (табл. 12). Одновременно авторы вводят понятие факторов риска инфекции, вызванной специфическими МО, которые приведены в табл. 13.
   Для стратификации нозокомиальных пневмоний предлагалось использовать те же принципы, что и при разделении внебольничных пневмоний (возраст, тяжесть состояния, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний). Однако проведенные исследования показали, что основное влияние на характер потенциальных возбудителей заболевания оказывает время возникновения пневмонии. Например, было показано, что после 4 сут, прошедших с момента госпитализации (или ИВЛ) больных с респираторной патологией, Г--энтеробактерии колонизируют дыхательные пути у 50% пациентов (у здоровых лиц контаминация ротоглотки Г--кишечными бактериями наблюдалась не более чем в 10% случаев, при развитии тяжелых (не респираторных) заболеваний частота колонизации увеличивается до 35%, а в критических состояниях может достигать 75% случаев) [31]. Поэтому Langer в 1987 г. [41] предложил разделить нозокомиальные пневмонии на:

Раннеприобретенные, возникшие в первые 4 сут госпитализации или после интубации. Наиболее частой причиной развития этой формы пневмонии являются МО, изначально имевшиеся у пациента, еще до поступления в стационар. Эти МО, как правило, отличаются незначительной степенью резистентности к антибактериальным лекарственным средствам.

Позднеприобретенные, возникающие позже 4 сут со времени госпитализации или проведения интубации, при этом возбудитель заболевания чаще всего относится к собственно госпитальной микрофлоре, которую отличают высокие вирулентность и резистентность к антибиотикам.
   С различными небольшими изменениями эта стратификация используется до сих пор. Например, в 1991 г. была предложена классификация A.Murrey [33], которая включает следующие подразделения:

Экзогенная пневмония, возникающая вследствие колонизации нозокомиальными МО нижних дыхательных путей при проведении респираторной терапии. Эту форму часто обозначают терминами пневмония на фоне ИВЛ или аспиратор-ассоциированная пневмония.

Первично-эндогенная пневмония. Возбудителями заболевания в этом случае являются МО, исходно колонизирующие дыхательные пути здоровых лиц: S. pneumoniae, H. influenzae. Эта форма соответствует раннеприобретенной нозокомиальной пневмонии.

Вторично-эндогенные пневмонии бывают обусловлены МО, которые отсутствуют у здоровых людей (P. aeruginosa, Enterobacter), что соответствует позднеприобретенной нозокомиальной пневмонии.