Клиническая картина

Клиническая картина

   Не существует патогномоничных клинических признаков или их комбинации, опираясь на которые можно сделать вывод о наличии у больного пневмонии. Так, в исследовании более чем 1800 пациентов с внебольничной пневмонией [38] симптомы варьировали от типичных респираторных жалоб (продуктивный кашель, одышка, плевральные боли) до преимущественно неспецифических жалоб на слабость, потерю аппетита и миалгии. В другом исследовании [13] было показано, что лишь у 29% больных пневмония сопровождается аускультативными феноменами, в 8% случаев - болями в грудной клетке и в 5% - цианозом, одышкой и лихорадкой. Вследствие этого авторы хотят лишний раз подчеркнуть ведущее значение рентгенографии как эталонного исследования в диагностике пневмонии, хотя отдельные исследования показали, что отсутствие патологических изменений при объективном исследовании (перкуссии, аускультации) грудной клетки существенно снижает вероятность пневмонии до степени, когда врач может принять решение о том, что в дальнейшем обследовании нет необходимости. Иными словами у пациента в отсутствие патологической симптоматики при физикальном обследовании легких вероятность наличия пневмонии крайне мала (уровень доказательности II). Поэтому выявление затемнения при рентгенографии легких в тех случаях, когда отсутствует типичная клиника и физикально выявляемые симптомы воспалительного поражения легочной ткани, является поводом к проведению дифференциально-диагностического поиска (пневмосклероз, туберкулез, рак легкого и т.д.).
   По распространенности патологического процесса в большинстве случаев наблюдается сегментарная пневмония (40%), долевые пневмонии встречаются в 30% случаев. Тотальное поражение одного легкого имеет место в 15% всех случаев [6]. Сравнительно редки (10%) двусторонние пневмонии, поэтому при симметричном распространении изменений в обоих легких требуется тщательное проведение дифференциальный диагностики с заболеваниями, протекающими с диссеминированным поражением легочной ткани (альвеолит, туберкулез, опухоли) и интерстициальными болезнями легких.
   Имеются существенные различия в симптоматике различных форм пневмонии. Так, для бактериальной пневмонии свойственно острое начало заболевания с продуктивным кашлем и большим количеством гнойной мокроты. Атипичная пневмония часто проявляется кашлем с минимальным отделением мокроты (в течение 3 сут и более). Вирусная пневмония протекает с прогрессирующей тяжелой одышкой, продуктивным кашлем, что сопровождается диффузной аускультативной картиной при физикальном обследовании. Больных с аспирационной пневмонией часто отличает психомоторная заторможенность, вызванная метаболической энцефалопатией, травмой, или цереброваскулярные заболевания, возможны также другие объективные причины аспирации содержимого ротоглотки (неврологические заболевания, алкогольная или наркотическая интоксикация) [3]. Тщательный сбор анамнеза может оказать помощь при определении потенциально возможного возбудителя пневмонии (уровень доказательности II) (табл. 7) [41].