Факторы риска развития пневмонии

Факторы риска развития пневмонии

   Существует несколько категорий больных с более высоким риском развития внебольничной пневмонии, чем в среднем по популяции (уровень доказательности I) [17]. К важным факторам риска следует относить курение, нарушения иммунитета (например, терапия ГКС), наличие пневмонии в анамнезе и некоторых профессиональных факторов. Пациенты, получающие внутривенные инъекции, инъекционные наркоманы особенно подвержены риску развития пневмонии. Каждому фактору риска соответствуют определенные потенциально значимые возбудители (табл. 6).
   Риск возникновения пневмоний при иммунодефицитных состояниях особенно высок, при этом нередко происходит развитие пневмонии, вызванной специфическим возбудителем (пневмоцисты, грибы). Пневмония может стать первым симптомом, позволяющим заподозрить иммунодефицитное состояние. Те или иные изменения иммунного статуса имеются у многих больных пневмонией (пожилых, алкоголиков, больных сахарным диабетом, ХОЗЛ, недостаточностью кровообращения), поэтому на практике понятие иммунодефицитного состояния вызывает определенные разночтения. Однако при вышеназванных состояниях у больных выявляются те же возбудители, что и у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии, в то время как пневмонии на фоне иммунодефицита отличает определенный состав МО (уровень доказательности I). Поэтому авторы считают необходимым оговорить факторы риска и состояния, типичные для категории иммунодефицитных пневмоний.
   Иммунодефицитные состояния, часто приводящие к развитию пневмонии (уровень доказательности I) [41]:

• нейтропения (<500 нейтрофилов в мм³);
• агаммаглобулинемия;
• предшествующая химиотерапия;
• апластические анемии;
• лейкозы;
• состояние после трансплантации органов и связанная с этим иммуносупрессивная терапия;
• ВИЧ-инфекция;
• длительно проводимая иммуносупрессивная терапия, включая ГКС, по каким-либо другим показаниям (системные заболевания соединительной ткани и т.д.).

   Факторы риска нозокомиальной пневмонии
   Пребывание больного в стационаре, использование ИВЛ, а также проведение многих инвазивных медицинских процедур (катетеризация вен, установка желудочного зонда, трахеостомия) часто сопровождаются бактериемией, аспирацией содержимого ротоглотки, появлением дополнительных путей инфицирования нижних дыхательных путей (уровень доказательности I) [41]. Таким образом, создаются самые разнообразные условия для возникновения нозокомиальной пневмонии.
   Факторы риска нозокомиальной пневмонии (уровень доказательности I) [41]:

• возраст старше 60 лет;
• тяжесть состояния при оценке по шкале APACHE II>16;
• черепно-мозговая травма;
• кома (происходящая во сне микроаспирация содержимого ротоглотки в норме наблюдалась у 45% здоровых добровольцев [25], коматозное состояние значительно облегчает этот процесс);
• бронхоскопия;
• назогастральный зонд;
• эндотрахеальная интубация (такие МО, как Legionella spp., Mycobacterium tuberculosis и грибы, способны проникать в организм при применении аэрозолей, а также через зараженные емкости увлажнителей при ИВЛ);
• хирургическая операция на органах верхнего этажа брюшной полости или на грудной клетке;
• гипоальбуминемия;
• нервно-мышечные расстройства;
• наличие ХОЗЛ и дыхательной недостаточности;
• назначение препаратов внутривенно;
• наличие у больного монитора внутричерепного давления;
• полиорганная недостаточность;
• аспирация содержимого желудка в больших объемах;
• предшествующий прием антибактериальных ЛС;
• назначение Н2-гистаминоблокаторов (снижение кислотности приводит к патологической колонизации желудка МО, а в случае если больной получает питание через назогастральный зонд, создаются условия для лучшего размножения бактерий, увеличения объема желудка и рефлюксу [28]);
• pH желудка более 4,0;
• развитие заболевания в осенне-зимний период.

   Для больных на ИВЛ дополнительными факторами риска являются:

• проведение реинтубации;
• ИВЛ продолжительностью более 2 сут;
• трахеостомия;
• низкое давление в манжете интубационной трубки;
• пассивное положение головы;