Этиология пневмонии

Этиология пневмонии

   Пневмония является полиэтиологическим заболеванием. Вместе с тем существует взаимосвязь между тяжестью заболевания, механизмом эпидемического процесса и наиболее частыми возбудителями заболевания. Наиболее часто в качестве возбудителя выступает S. pneumoniae, на долю которого на протяжении последнего десятилетия почти во всех странах приходится до 30-35% всех случаев заболевания (табл. 2), за исключением больных с тяжелым течением пневмонии и больных с нозокомиальной пневмоний [28].

   В целом с годами удельная доля пневмококка как основного возбудителя внебольничной пневмонии уменьшается. Например, по данным многолетних наблюдений, проводимых в госпитале Johns Hopkins (США), частота выделения S. pneumoniae у пациентов с пневмонией в 1965-1966 гг. составляла 62%, в 1971-1972 гг. - 42%, в 1979-1980 гг. - 34%, а с середины 90-х годов - 15,1% [18]. Однако фактов, указывающих на наличие подобной тенденции, в нашей стране нет.
   Второе место среди возбудителей внебольничной пневмонии делят между собой H. influenzae и атипичные возбудители, такие как M. pneumoniae и Legionella spp. В случае нетяжелого течения пневмонии в качестве возбудителя нередко выступают респираторные вирусы, в то же время у больных с легким течением практически не встречаются Legionella spp. (см. табл. 2). Современный спектр возбудителей внебольничной пневмонии складывается таким образом, что для успешного эмпирического лечения следует в первую очередь применять b-лактамные средства (на втором месте - макролиды и тетрациклин). Необходимо учитывать и то, что распространенность атипичных возбудителей из-за трудностей диагностики с трудом поддается оценке, в нашей стране также имеет место традиционная гиподиагностика H. influenzae.
   У пациентов с тяжелым течением пневмонии, которые обычно нуждаются в госпитализации, также наиболее часто встречаются S. pneumoniae и H. influenzae, наряду с этим уменьшается удельный вес вирусов, среди возбудителей появляются S. aureus и Г-энтеробациллы (табл. 2). Хотя внебольничные пневмонии, требующие наблюдения в условиях ОИТ, чаще всего бывают пневмококковыми, у больных этой группы чаще встречаются P. aeruginosa, K. pneumoniae и S. aureus (с частотой от 5 до 10% для каждого из возбудителей), а также растет удельный вес Legionella spp. (см. табл. 2). Примерно подобный спектр возбудителей наблюдается и при обострениях хронических абструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) (табл. 3). В России Legionella spp. распространена в меньшей степени, чем в США и Западной Европе. Появление в качестве возбудителей внебольничной пневмонии микроорганизмов, которые обычно вызывают нозокомиальные инфекции, может быть связано с длительным персистированием этих микроорганизмов в больных с ХОЗЛ, а также с приемом иммуносупрессивных лекарственных средств, предшествующим приемом антибактериальных средств и недавним (до 1 года) пребыванием в стационаре [28,41].
   В последние годы среди возбудителей нозокомиальной пневмонии преобладают Г--микрофлора, главным образом P. aeruginosa. Спектр нозокомиальных возбудителей периодически меняется. Так, около 15-20 лет назад наиболее часто встречающимся возбудителем нозокомиальной инфекции был S. aureus. Важная роль в этиологии нозокомиальной пневмонии принадлежит также Г--энтеробактериям, анаэробам, K. pneumoniae, S. aureus и Legionella spp. (см. табл. 2). У больных с нозокомиальной пневмонией легкого течения чаще встречаются кишечные Г--бактерии (не относящиеся к семейству Pseudomonas) Enterobacter, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcesens, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (преобладают метициллинчувствительные штаммы). У пациентов с тяжелым течением нозокомиальной пневмонии и (или) в том случае, когда пневмония развивается позднее 4-го дня пребывания в стационаре, обычно в качестве возбудителя выступают Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. или S. aureus (метициллинустойчивые штаммы) [31].
   В России в 1995-1996 гг. было проведено исследование нозокомиальной инфекции в 10 ОИТ 9 городов [9]. Как наиболее частые возбудители были выявлены P. aeruginosa (28,8%), E. coli (21,4%), K. pneumoniae (16,7%), Proteus mirabilis (9,7%) и Acinetobacter spp. (7,7%).
   В качестве возбудителей пневмонии на фоне имунодефицитных состояний выступают грибы, пневмоцисты, микробактерии туберкулеза [16]. В ряде случаев можно предсказать вид возбудителя, исходя из основного заболевания (табл. 4).