Парастернальная медиастинотомия.

Парастернальная медиастинотомия. Операцию выполняют для оценки состояния анатомических структур средостения и биопсии расположенных здесь лимфатических узлов.

В клиническую практику эту диагностическую операцию ввел в 1965 году Р. Stammer, а в нашей стране она получила применение с 1969 года (Пирогов А. И., Чхиквадзе В.Д., 1970).

Показанием к парастернальной медиастинотомии является, главным образом, выяснение обширности лимфогенного метастазирования рака легкого. В зависимости от стороны ее выполнения интраоперационной ревизии и биопсии становятся доступными лимфатические узлы, входящие в состав групп: превенозной, правой паратрахеальной и трахеобронхиальной, преаортокаротидной, отчасти - бифуркационной.

Дальнейшую лечебную тактику по результатам парастернальной   медиастинотомии избирают, принимая во внимание данные гистологического исследования лимфатических узлов средостения (их поражения или отсутствия метастазов),  и особенно - установление контралатерального распростра­нения опухоли. Последнее обстоятельство наиболее важно, так как полностью исключает возможность выполнения резекции легкого в онкологически обоснованном, расширенном варианте. С учетом этого планируют доступ для выполнения диагностической парастернальной медиастинотомии.

В положении больного на спине под наркозом  производят вертикальный разрез кожи  справа или слева  параллельно  грудине, отступя от нее на 1-1,5 см  от нижнего края  I ребра до верхнего края III ребра.  Разделяют и рассекают пучки большой грудной мышцы, обнажая хрящ II ребра,  Выполняют его подхрящевую резекцию на протяжении  2-4 см. При необходимости операционный доступ может быть расширен  резекцией хряща III ребра. Выделяют внутренние  артерию и вену с отходящими от них ветвями  и отводят за грудину  или перевязывают и пересекают.  Параллельно грудине рассекают внутренний листок надхрящницы. Становятся доступными для осмотра, пальпа­ции и биопсии  анатомические структуры переднего средостения, переходная складка перикарда, при правостороннем доступе -  верхняя полая вена, при левостороннем - область  «аортального окна», расположенные здесь лимфатиче­ские узлы.  Отведение верхней полой вены открывает доступ для биопсии лимфатических узлов правой паратрахеальной и трахеобронхиальной групп. Следуя вдоль трахеи до правого главного бронха,  становится возможным определить состояние, выполнить биопсию  группы бифуркационных лимфатических узлов.   Расслоив ткани средостения и отведя кнаружи медиастинальную плевру с проходящим  здесь диафрагмальным нервом, удается  детально осмотреть верхнюю полую вену, восходящую часть аорты.

  Небольшое кровотечение, иногда возникающее после  удаления для исследования  лимфатического узла, останавливают  электрокоагуляцией. При нарушении целости медиастинальной плевры и  пневмотораксе  плевраль­ную полость  дренируют по общим правилам. Рану груди зашивают наглухо.

После завершения диагностической парастернальной медиастинотомии, восстановления сознания и самостоятельного дыхания больного выполняют контрольное рентгенологическое исследование.