Аускультация,

  Аускультация, выполняемая в ходе физикального обследования, основана на слуховом восприятии и оценке, главным образом, двух признаков: соотношения силы и звучности дыхательных шумов во время вдоха и выдоха. Наиболее полную информацию в ходе аускультации удается получить при ее выполнении в положении больного стоя или сидя, свобод­ном дыхании через полуоткрытый рот. По понятным причинам эти условия не всегда удается выполнить в полной мере при обследовании больных в тяжелом общем состоянии, в неотложной ситуации и у раненых. Тем не менее, даже с учетом стесненных  условий, аускультация существенно расширяет, дополняет данные других приемов физикального исследования. Нередко результаты аускультации становятся решающими в определении выбора и содержания первоочередных, наиболее неотложных лечебных и дальнейших  диагностических мероприятий - пункции или дренирования плев­ральной полости, перикарда, выполнения экстренной бронхоскопии и др.  

Информативность аускультации, выявляемые с ее помощью симптомы основываются на субъективном сопоставлении обнаруживаемых отклонений с привычно воспринимаемым над легкими здоровых людей «нормальным дыхатель­ным шумом» или «везикулярным дыханием», а над областью трахеи и главных бронхов - «нормальным бронхиальным дыханием», которое хорошо прослушива­ется, бывает в равной степени звучным как на вдохе, так и на выдохе.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками или даже всей половиной груди, установленное при аускультации, свидетельствует как о местоположении, так и распространенности патологических изменений: пневмотораксе, гемотораксе, массивном скоплении плеврального экссудата. Прослушивание «бронхиального» дыхания за пределами границ его естественного восприятия дает основание предполагать уплотнение, утрату воздушности легочной ткани, занимающей в этом месте положение между крупными воздухоносными путями  и  грудной стенкой: при пневмонии,  карнификации, ушибе легкого. Чем отчетливее прослушивается такое  дыхание, тем обширнее и гомогенное уплотнение легочной паренхимы.

«Жесткое дыхание» -  аускультативно воспринимаемое как  с «удлиненным вдохом» отчасти напоминает  нормальное дыхание с бронхиальным оттенком и патогномонично для патологических изменений, характеризующихся преимущест­венно уплотнением стенок бронхов небольшого калибра (сегментарных и субсегментарных), а также  фиброзом легочной  ткани:  при хроническом воспалении, бронхоэктазиях, некоторых пороках развития.

«Скаддированное» - прерывистое, как бы толчкообразное дыхание, но сохраняющее при этом  аускультативное восприятие  нормальных дыхательных шумов, чаще всего  отмечают при ограниченных по протяженности воспалитель­ных изменениях в паренхиме легких  с вовлечением в процесс проходящих в ней бронхов: туберкулезе, хронических абсцессах.  Скаддированное дыха­ние может быть усиленным  или ослабленным - в зависимости от  возникновения сочетанного  плеврита,  пребывания больного в лихорадочном состоянии.

Шумное, иногда  слышимое на расстоянии, дыхание характерно для обширной, главным образом обструктивной патологии легких. Она встречается в случае аспирации и фиксации в просвете трахеи крупных инородных тел. Тогда же  может  определяться своеобразный звуковой феномен - «жужжания» или  «свиста» вследствие затрудненного прохождения воздуха через стенозированный просвет дыхательных путей.

Хрипы, выслушиваемые при аускультации, чаще всего достаточно точно указывают на местоположение   патологических изменений в бронхах и легких. Характерные звуковые качества хрипов  свидетельствуют о разной степени активности происходящих  здесь воспалительных процессов.

Сухие хрипы - обычно появляются  при скоплении в бронхах  вязкой трудно отделяемой мокроты. В зависимости от калибра бронхов  они имеют различную  звучность и тональность. По тембру сухих хрипов иногда можно достаточно точно  предположить уровень поражения бронхиального дерева: он

повышается по мере уменьшения калибра бронхов. Тембр сухих хрипов, прослушиваемых над бронхами среднего калибра, воспринимается более низким. Такие хрипы могут исчезать или утрачивать свою звучность после откашливания мокроты.

Влажные хрипы - особенно крупнопузырчатые, не изменяющиеся после откашливания, свидетельствуют о возможном формировании в легком большой патологической полости: абсцесса, бронхоэктазов. В тех случаях, когда такая полость в результате длительного существования приобретает гладкую внутреннюю стенку и устойчивое сообщение с дренирующим ее бронхом - при аускультации можно определить своеобразное резонированное бронхиальное дыхание, так называемое - «амфорическое». Крепитирующие  влажные хрипы характерны для скопления в дистальных альвеолярных отделах паренхимы легких экссудата или транссудата вследствие воспалительных, застойных процессов. Такую истинную (патологическую) крепитацию  отличает устойчивое сохранение  звукового восприятия при аускультации после  выполнения больным нескольких глубоких дыхательных движений или откашливания.   Так называемая «ложная» крепитация, обусловлена временным физиологическим  ателектазом части альвеол в зонах невентилируемых отделов легких, после этих приемов полностью исчезает.

Шум  трения   плевры -  характерный аускультативный признак  воспалительных изменений  в плевральных листках.  Для его выявления  аускультацию выполняют в разных положениях больного: стоя, лежа, нагнувшись в сторону, а также при глубоком дыхании  после  откашливания.  При вовлечении в воспалительный процесс главным образом медиастинальной плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы.  Шум трения перикарда не проводится за его пределы, выслушивается над всей поверхностью сердца  или на  ограниченном    участке.  Особое диагностическое значение имеет шум трения перикарда  у пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки - его выслушивание является одним из признаков ушиба сердца.

Выявление при аускультации шума трения перикарда синхронного с сокращениями сердца считается патогномоничным признаком сухого перикардита и диагноз  этого  заболевания или  осложнения  тяжелых патологических изменений  в органах грудной полости - достаточно обоснованным.