Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование у детей проводится при необходимости получить секрет двенадцатиперстной кишки и желчи для цитологического, бактериологического и химического исследований, для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчном пузыре, а также для непосредственного введения в двенадцатиперстную кишку (минуя желудок) медикаментозных препаратов.

         Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются: 1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) острый ангиохолецистит; 3) варикозное расширение вен пищевода, что может иметь место при тромботической спленомегалии и портальной гипертензии; 4) склонность ребёнка к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью; 5) чрезмерная возбудимость.

         Зондирование производится дуоденальным зондом, представляющим собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м. Для этой цели употребляют зонды с оливой и без неё. Металлическая олива размером 20 мм×4-7 мм прочно прикреплена на конце резинового зонда, вводимого в желудок. Она имеет ряд отверстий. На поверхности зонда есть три метки: первая на расстоянии 40-50 см от конца, вводимого в желудок, вторая - на 70 см и третья - на 80-90 см. Первая метка располагается примерно на расстоянии от резцов до входной части в желудок, вторая - от резцов до привратника, третья - от резцов до фатерова соска. Однако эти метки используют в основном при зондировании детей старше 10 лет и подростков. Величина проникновения зонда в каждом случае зависит от возраста и роста ребёнка. Чем моложе ребенок и меньше его рост, тем короче погружаемый в желудок и кишечник конец зонда. Успешно проводить дуоденальное зондирование удаётся с 3-5 летнего возраста. Однако при необходимости можно зондировать ребёнка любого возраста. При зондировании новорожденного катетер вводят приблизительно на 25 см, ребёнку 6 месяцев - на 30 см, одного года - на 35 см, 2-6 лет - на 40-45 см, 6-14 лет - 45-50 см.

         Перед введением дуоденальный зонд должен быть хорошо промыт, простерилизован кипячением и охлаждён в кипячёной воде.

         За 2-3 дня до дуоденального зондирования из рациона ребёнка необходимо исключить блюда, вызывающие повышенное брожение и метеоризм: чёрный хлеб, цельное молоко, капусту, картофель, бобовые.

         Если целью зондирования является только получение желчи на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования, для предупреждения возможных спазмов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребёнку назначают спазмолитики: папаверин, тифен, но-шпу или 0,5 мл 0,1% раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.

         Зондирование лучше проводить в отдельной комнате. Важно, чтобы врач и его помощник - медицинская сестра - могли установить с ребёнком контакт, успокоить его. Если одновременно зондирование проводится у нескольких детей, начать его следует у спокойного, послушного ребёнка, поведение которого может затем служить примером для других, снимая страх перед процедурой.

         Больного усаживают на кушетку и объясняют ему, что он должен глотать оливу как косточку из вишни вместе со скапливающейся во рту слюной. В это время дыхание должно быть глубоким. Затем ребёнка просят открыть рот, на корень языка ему кладут оливу и предлагают сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. Затем потихоньку подталкивают зонд, а больной продолжает производить глотательные движения с кратковременными остановками. Продвижению зонда способствует тяжесть оливы и перистальтика пищевода. Глубокое дыхание усиливает перистальтику. Когда зонд погружается в желудок до первой отметки, дальнейшее продвижение его временно останавливают и больного укладывают на кушетку на первый бок таким образом, чтобы нижняя часть туловища и таз находились несколько выше грудной клетки. Д ля этого под область таза подкладывают подушку или валик. Такое положение способствует прохождению оливы через привратник. Раскрытию привратника содействует прикладывание к области правого подреберья грелки. Не следует спешить с проталкиванием зонда, иначе он свернётся в желудке и прохождение его через привратник будет затруднено. После короткой паузы больной возобновляет глотательные движения, и это способствует прохождению оливы в двенадцатиперстную кишку, о чём свидетельствует погружение зонда за вторую отметку. Это происходит примерно через 30-60 мин после начала зондирования. Более быстрому прохождению оливы через привратник может способствовать отсасывание через привратник может способствовать отсасывание через зонд с помощью шприца кислого желудочного сока, лёгкий массаж верхней половины живота, подкожное введение 0,5 - 1,0 мл раствора атропина.

         Периодически отсасываемое через зонд содержимое проверяют лакмусовой бумажкой. Если оно получено из желудка, бумажка краснеет, если из кишечника - принимает голубоватую окраску. Кроме того, сок из двенадцатиперстной кишки более прозрачный и имеет светло-жёлтую (золотистую) окраску. Иногда если долго не удаётся получить сок из двенадцатиперстной кишки, для уточнения положения зонда делают контрольную рентгеноскопию. Если произошло свёртывание зонда в желудке, производят вытягивание его на 8-10 см, направляя под экраном конец к привратнику. Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец опускают в пробирку и собирают желчь.

         В настоящее время классический трёхфазный метод с получением трёх порций А, В, С применяют редко, так как в практику широко внедрён более прогрессивный метод фракционного ( многомоментного) дуоденального зондирования, отличающийся большей информативностью. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала, точном учёте времени выделения желчи и её количестве, исследовании свежего материала. Микроскопию полученных фракций лучше производить сразу же в комнате, где осуществляется дуоденальное зондирование. В содержимом двенадцатиперстной кишки, а также в желчи из пузыря и желчных ходов могут быть лямблии, которые сохраняются некоторое время в свежем тёплом материале и быстро гибнут при его охлаждении. Для дуоденального зондирования целесообразно использовать двухканальный зонд, в котором к основному зонду присоединяют второй, оканчивающийся на 8-10 см выше первого. Через дополнительный зонд откачивается желудочное содержимое.

         Фракционное дуоденальное зондирование. Позволяет более чётко установить отклонения в функциональном состоянии желчевыделительной системы. Фракционное извлечение желчи производится в следующем порядке.

         I фаза (холедоховая) начинается от попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и продолжается в течении 14-16 мин. При этом в пробирку поступает светло-жёлтая жидкость, представляющая собой содержимое общего желчного протока.

II фаза - закрытие сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы  (Одди) и прекращение выделения желчи после введения раствора сернокислой магнезии или другого раздражителя. Продолжительность этой фазы - 3-5 мин. Если выделение желчи задерживается более чем на 10 мин, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Появление желчи сразу же после введения новокаина чаще говорит о том, что длительная задержка была обусловлена спазмом сфинктера Одди.

III фаза - выделение желчи А - от момента открытия сфинктера Одди после введения желчегонного раздражителя до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность фазы 3-5 мин.

IV фаза - выделение желчи В (пузырной), учитывается от момента поступления через зонд насыщенно коричневой пузырной желчи, которое обычно продолжается в течение 20-25 мин, причём собирать порцию В необходимо каждые 5 мин в отдельные пробирки.

V фаза - выделение желчи С (печёночной), учитывается с момента, когда прекращается выделение тёмно-коричневой пузырной желчи и начинает вновь выделяться из желчных протоков бледно-жёлтая желчь.

По количеству выделившейся желчи в каждую из названных фаз и по продолжительности этих фаз во многом можно судить о моторной функции желчевыделительной системы. Обильное количество выделяемой пузырной желчи чаще свидетельствует о гипотоническом типе дискинезии (атонический холестаз). Замедленное поступление пузырной желчи наблюдается при гипертоническом типе дискинезии (спастический холестаз). При этом, как отмечает М.Я. Студеникин, в одних случаях порция В бывает необильной, в других - очень обильной, а желчь - довольно концентрированной. Фракционное зондирование позволяет выявить дискинезию сфинктера Одди.

Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют микроскопически на содержание в ней лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов. При этом могут быть обнаружены лямблии, двуустки, анкилостомы. В нормальной желчи клеточные элементы почти отсутствуют. Наличие в желчи значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция говорит о предрасположенности к образованию желчных камней. При патологическом процессе в желчных путях с помощью бактериологического исследования желчи можно обнаружить кишечные палочки, кокки и другие бактерии. В конце зондирования при необходимости вводят антибиотики или нитрофураны.