Этические аспекты *статуса* эмбриона человека

Этические аспекты  *статуса* эмбриона человека. Возможности манипуляций на эмбрионе с целью исследований.

    По данным за 1999-й год, бесплодием страдает около 20% женщин и 10% мужчин детородного возраста. С каждым годом эти цифры неуклонно растут.

    В настоящее время благодаря появлению новых медицинских технологий искусственного оплодотворения in vivo и in vitro даже гомосексуальные пары могут иметь детей. К методам новой репродуктивной технологии (НРТ)- искусственной репро­дукции - относятся:

•1)       искусственная инсеминация (ИИ) женщины спермой мужа или донора;

•2)       экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки (ЭКО) in vitro с последующим ее переносом (ПЭ) женщине;

•3)       вынашивание эмбрио­на/плода «суррогатной матерью» (СМ)

В 1968 г. в клинике  Бон-Холл в Англии родилась Элиза Браун - первый ребёнок, зачатый в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и в виде эм­бриона, перенесенного (ПЭ) в матку матери на ранних этапах дробления. К настоящему вре­мени с помощью методов вспомогательных ре­продуктивных технологий (ВРТ), обеспечиваю­щих оплодотворение яйцеклетки вне организма в случаях невозможности такового естественным путем, рождены многие тысячи детей. ВРТ не­прерывно совершенствуются и все большее чис­ло людей с их помощью решают проблему дето­рождения. Разработаны методы криоконсервации эмбрионов и половых клеток, срок хранения ко­торых оговорен от 5 до 10 лет, метод микрооплодотворения с помощью микроманипулятора и др.

     Кроме лечения многих форм мужского и жен­ского бесплодия, ВРТ используются и для реше­ния проблем фундаментальной биологии и ме­дицины. Используя не затребованные для имплантации эмбрионы, изучают механизмы опло­дотворения и развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности преимплантационной диагностики наследственных за­болеваний и другие проблемы. В Англии сущест­вует положение, по которому использование так называемых «лишних» эмбрионов допускается только при разрешении матери или обоих роди­телей. Среди клиницистов, исследователей и в кругах общественности (особенно среди пред­ставителей разных конфессий) отношение к ис­пользованию ВРТ для терапевтических и иссле­довательских целей неоднозначно. Даже в стра­нах, в которых нормативно и законодательно регулируется и контролируется деятельность спе­циалистов и учреждений по ВРТ, использование последних вызывает крайне противоречивые оценки. В странах, где отсутствуют нор­мативные акты по применению новых ВРТ (на­пример, в СНГ), не только сами исследователи, но и лица, для которых они используются, не могут быть гарантированы от конфликтных си­туаций.    Например, при выполнении селекции эмбрионов при многоплодной беременности (бо­лее 3 эмбрионов одновременно трансплантиро­вать не рекомендовано), выборе пола плода без медицинских на то показаний и пр. О недостаточной осведомленности отечественных специа­листов-медиков и биологов относительно мо­рально-этических аспектов ВРТ и возможностей их корректного решения свидетельствуют и дан­ные проведенного анкетирования. Об этом же свидетельствуют прошедшие в конце 1997 г.-начале 1998 г. обсуждения (в том числе в неко­торых комитетах ГосДумы РФ) и публикации в СМИ, посвященные проблемам биомедицин­ской этики, клонирования животных и челове­ка.

      Сторонники так называемой абсолютистской позиции, основываясь на моральных и религи­озных принципах, требуют запрета любых мани­пуляций с эмбрионами на любых стадиях разви­тия, поскольку считают, что эмбрион -это су­щество, имеющее душу с момента оплодотворе­ния. Высказывается мнение о том, что дальней­шее развитие ВРТ несет опасность генофонду, здоровью человечества, поскольку отдаленные последствия ВРТ еще не выявлены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение ВРТ. Примером негативного отношения со стороны общест­венного мнения к применению методов репродуктивной тех­нологии в медицине является движение женщин в ФРГ, вы­ступающих против дальнейшего научно-практического разви­тия НРТ.

      Привержен­цы противоположной точки зрения призывают к широкому внедрению ВРТ в качестве альтерна­тивного естественному способу размножения людей. При более разумной, умеренной (градуалистической) позиции, которую занимают мно­гие ведущие специалисты в области медицины эмбриологи, генетики, репродуктологи, фи­лософы, социологи и законодатели, в правовой защите нуждается развивающийся эмбрион, когда приобретает черты и свойства, характерные для личности. Согласно этой позиции, ВРТ в терапевтических и исследовательских целях до­пускаются по строгой регламентации при разра­ботке законодательных актов, широком контро­ле и информированности общественности и одоб­рении специальными контролирующими инсти­тутами. Примером такого регулирования может служить специальный правительственный коми­тет, созданный в Англии в 1982 г., а затем и инсти­тут (в 1990 г.), целью которого является контроль за эмбрионами человека, их использованием с терапевтическими и исследовательскими целями и разработка рекомендаций правительству для специального законодательства. Эти мероприятия обеспечивают в Англии защиту эм­бриона, позволяют проводить ежегодный кон­троль учреждений, выполняющих ВРТ. Эмбрио­ны для целей ВРТ используются до 14 дней раз­вития и в случае проведения исследований по­сле их завершения обязательно разрушаются. Наличие в Англии соответствующего законода­тельства исключает дискриминацию бесплодных пар и рожденного с помощью ВРТ ребенка.

       В нашей стране метод экстракорпорального оплодотворения и пере­носа эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ) появился позже. В 1965 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава СССР была создана группа раннего эмбриогенеза под руководством профессора Б.В.Леонова, преобразованная в 1973 г. в лабораторию экспериментальной эмбриологии. В этой лаборатории был впервые применен метод оплодотворения in vitro яйцеклеток человека. В начале 80-х годов в клиническую практику внедрен метод искусствен­ной инсеминации, создан банк спермы.

       К 1985 г. лаборатория была полностью переоснащена, переориенти­рована на метод ЭКО, и в 1986 г. в Центре родился первый ребенок "из пробирки".

С 1986 по 1998 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родилось более 1500 таких детей. Проф. Б.В.Ле­онов в интервью журналу "Человек" говорил: "Несколько первых детей обошлись нам примерно в 50 тыс. долларов каждый. Сейчас их "цена", точнее, средства, потраченные на них, стали, конечно, меньше. Сейчас уже никто не говорит о том, что это бриллиантовые дети, и никто не спорит, надо ли это делать или не надо... Сегодня практически в любой развитой стране этот метод существует, и по сравнению с консерватив­ными методами лечения бесплодия часто оказывается более предпочти­тельным. Скажем, при отсутствии обеих маточных труб он абсолютно показан, т.е. только так можно помочь женщине...»

 Ключевая морально-этическая проблема ВРТ - «статус» эмбриона, с какого момента его следует рассматривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту в законодательном порядке.

 К другим обсуждаемым в научной печати проблемам относятся:

• v правомерность манипуля­ций с гаметами и эмбрионами с терапевтиче­скими и исследовательскими целями,
• v заморажи­вание половых клеток и эмбрионов и их исполь­зование реципиентами,
• v анонимность доноров гамет, эмбрионов суррогатных матерей, их пра­ва и обязанности;
• v выбор пола плода при риске носительства связанных с полом заболеваний и т.п.

 В настоящем сообщении мы рассмотрим клю­чевую проблему ВРТ - «статус» эмбриона человека.

 С какого момента развития эмбрион челове­ка должен рассматриваться как личность? По каким критериям необходимо решать проблему определения личности, статуса эмбриона и/или гамет?

Оплодотворение  -процесс взаимодействия мужской и женской зрелых гаплоидных половых клеток, вследствие которого развивается новый организм с диплоидным набором хромосом. Хро­мосомы содержат уникальную генетическую про­грамму развития, полученную через гаплоидные наборы хромосом яйцеклетки и сперматозоида. После оплодотворения яйцеклетка путем многих митотических делений развивается в многоклеточный организм.

       Одним из ключевых в определении возраста эмбриона человека как личности является вопрос о том, когда плод человека приобретает способность чувствовать? Первые движения плода зарегистрированы на 6й неделе развития, в это же время плод реагирует на прикосновения, в спинном мозге выявляются синапсы.

       На основании данных электрофизиологических и иммуногистохимических исследований центральной и переферической нервной системы высказано мнение о том, что плод человека начинает чувствовать в возрасте 18-25 недель, но до 30й недели развития отсутствуют доказательства способности плода перерабатывать полученный ощущения. 30я неделя рассматривается как нижняя граница между плодом и человеческим существом. Поскольку полноценное функционирование мозга (а по каким критериям это определяется, где границы перехода в неполноценную функцию?) наступает у человека после первых 2х лет жизни (определение психиатров), некоторые исследователи считают, что разговор об эмбрионе как личности - не состоятелен.

       Другие полагают как личность рассматривать плод после 7 мес., когда он приобретает способность жить самостоятельно (вернее изолированно) вне тела матери.

      C. Grobstain в качестве критерия определения возраста, с которого эмбрион можно рассматривать как личность, предлагает учитывать его способность реагировать на раздражение или причиняемую ему боль, что проявляется у 6-8 недельного эмбриона. Horah (1977) считает неправомочным принимать за такой критерий реакцию плода на раздражение, т.к. считает, что бессознательное состояние и нечувствительность к боли не могут служить основанием для отказа в защите прав личности.

     Проблема определения возраста, с которого эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами (в первую очередь на жизнь) и защищаемую законодательством, возникает в ходе обсуждения вопроса о возможности осуществления различных манипуляций с эмбрионами. Под понятием «манипуляции с эмбрионом человека» подразумевают: культивирование их  in vitro для терапевтических (лечение бесплодия) и исследовательских (улучшение условий культивирования, разработка новых методов диагностики, изучение  закономерностей оплодотворения и развития) целей; отработка условий и проведение глубокого замораживания гамет и эмбрионов, и хранение их в таком состоянии,  с последующим их использованием для выполнения практической программы ЭКО или в научных целях. Правомочность вы­полнения таких манипуляций и степень допус­тимого воздействия на эмбрионы человека ши­роко обсуждаются в специальной и популярной литературе и правительствами ряда стран.

 В силу недостаточной изученности всех аспек­тов (медицинских, биологических, социальных, правовых, морально-этических, философских) данной проблемы оказывается невозможным прогнозирование отдаленных последствий для здоровья отдельного индивидуума, потомства, популяции, социума и т.д. любых манипуляций с эмбрионами и ВРТ в целом.

      Культивирование эмбрионов человека in vitro для лечебных целей является необходимым ус­ловием осуществления ЭКО. Проведение иссле­дований имеет целью, во-первых, совершенст­вование техники ЭКО и в целом репродуктив­ной технологии как отрасли медицины; во-вто­рых, установление полноценности и отсутствия патологии эмбриона до момента переноса его в матку, т.е. профилактику рождения ребенка с генетической патологией. Перспективны методы преимплантационной диагностики (цитогенетической, биохимической, молекулярно-генетической) яйцеклеток (по полярным тельцам) и ран­них доимплантационных (т.е. до бластоцисты) эмбрионов по бластомерам. Эти иссле­дования возможны лишь на эмбрионах самых первых стадий развития, в условиях ЭКО. Обсу­ждается проблема относительно судьбы «лишних» гамет и, что важнее, эмбрионов, т.е. не исполь­зованных для данной супружеской пары яйце­клеток и доимплантационных эмбрионов. В свете дискуссий о статусе эмбриона человека встает вопрос о том, что является более гуманным: под­вергать их разрушению (как невостребованных) или проводить с ними исследования относитель­но общих закономерностей развития человека (эмбрионы недоступны при естественном опло­дотворении для таких целей).    Исследования, при ко­торых эмбрионы человека служат «экспериментальным мате­риалом», для этого культивируются in vitro и являются заве­домо нежизнеспособными или умерщвляются после использо­вания, проводиться не должны. Категорически запреще­ны исследования на эмбрионах человека с целью получения биологического оружия.

        Существуют рекомендации, согласно которым эмбрион че­ловека, развившийся при ЭКО, обладает правом на жизнь и поэтому должен быть трансплантирован в матку. Эмбрион обладает также правом не быть использованным в исследова­тельских целях без согласия той пары, от которой он произо­шел. Согласно цитируемым публикациям, «...суще­ствование эмбриона человека, полученного в результате оп­лодотворения in vitro, не должно поддерживаться дольше 14 Дней, если он не перенесен в женский организм...». «Культи­вирование эмбрионов человека in vitro без разрешения или более 14 дней следует классифицировать как уголовное пре­ступление...». Из этого делается вывод о необходимости оп­ределить допустимые исследовательские манипуляции на эмбрионах человека, культивируемых in vitro. Работа с эмб­рионами должна проводиться с разрешения их владельцев (супружеской пары, родителей эмбриона), по заявке, в кото­рой должны быть изложены мотивы и причины планируемой работы (ЭКО для клинических целей или научных исследо­ваний) и которая должна быть одобрена экспертами и ут­верждаться местным комитетом по этике. Эксперименты могут быть проведены только в гуманных целях.

         R.G. Edwards также считает, что все исследования и эксперименты с эмбрионами человека могут осуществляться только с согласия родителей. «Пионер» разработки техники ЭКО профессор R.G. Edwards допускает следующие виды экспериментов с эмбрионами человека:

• 1) на живых эмбрионах без нарушения их целостности (изучение условий культивирования, закономерностей развития);
• 2) инвазивные методы исследования живых эмбрионов (биопсия отдельных клеток для преимплантационной диагностики, криоконсервация для последующей ПЭ);
• 3) эксперименты с погибшими эмбрионами (изучение кариотипа, метаболизма и др.).

      Пред­полагается, что эмбрион полностью разрушается в процессе исследования или после него.

      Очевидно, что исследование эмбриогенеза млекопитаю­щих (как и представителей других классов и видов живот­ных) не во всех случаях (не по всем изучаемым проблемам биологии развития) позволяет экстраполировать на человека полученную информацию и составить представление об изу­чаемых явлениях. Несомненно, что для исследования ряда проблем закономерностей развития человека необходимо ис­следовать материал, который предоставляется как неисполь­зованный при решении практических задач лечения беспло­дия человека с помощью техники ЭКО и НРТ в целом. Но исследователи подчеркивают, что следует запретить получение эмбрионов человека специально для исследова­тельских целей.

      Н.М. Beier признает правомерным использование в научных работах как мужских, так и женских половых кле­ток для изучения репродуктивных процессов и оценки клини­ческого риска, а также возможности применения части разви­вающегося эмбриона до стадии имплантации с целью совер­шенствования условий ЭКО in vitro и, кроме того, для пренатальной цитогенетической и молекулярно-генетической диа­гностики. Автор также позитивно относится к возможности трансплантации стволовых клеток плода для лечения нару­шений или выпадения функций различных систем и органов человека.

       В России, издавна известной миру работами таких класси­ков эмбриологии, как отечественные ученые К.Ф. Вольф (1734-1794), К. Бэр (1792-1860), А.О. Ковалевский (1840-1901), И.И. Мечников (1845-1916), А.Н. Северцев (1866-1936), А.Г. Гурвич (1874-1954), Д.П. Филатов (1876-1943), И.И. Шмальгаузен (1884-1963), Н.К. Коль­цов (1879-1940), Б.Л. Астауров (1904-1974), А.Г. Кнорре (1914-1981), П.Г. Светлов (1892-1974), П.П. Иванов (1878-1942) и др.; в стране, где опубликована одна из пер­вых работ по искусственному осеменению млекопитающих (И.И. Иванов, 1910), лишь в последние несколько лет вы­двигаются для обсуждения такие ключевые морально-этичес­кие проблемы, как определение понятия статус и «начало жизни» для эмбриона человека, возможность или запрет на манипуляции с эмбрионами человека, правила выбора и тре­бования к обследованию доноров половых клеток и др. К сожалению, до решения этих проблем путем правового и законодательного урегулирования еще далеко.

      При всестороннем обсуждении проблемы определения статуса эмбриона человека прежде всего встает вопрос о том, с какого момента эмбрион человека становится личностью? Жизнь человека начинается с момента оплодотворения. А душа? Душа - это Божий дар, и она вселяется в эмбрион также с момента оплодотворения, согласно христианской вере. По Корану, все­ление души, которая превращает живое сущест­во в личность, происходит на 40-й день (или позднее...).

     Этичны ли вопросы, задаваемые многими: ранний эмбрион - это начало жизни или нача­ло жизни человека, личности? Ранний эмбрион- это масса недифференцированных клеток или душа? К понятию душа могут ли быть приложимы биологические критерии или это понятие морали, этики? Если жизнь священна, то мо­ральная дилемма-определение статуса эмбрио­на человека - безнадежна. Известно, что на двух и четырехклеточной стадии бластомеры плюрипотентны (каждый бластомер способен развить­ся самостоятельно в эмбрион и тотипотентны (каждый из бластомеров имеет возможность стать либо эмбрионом, либо -внезародышевой тка­нью). Известно, что монозиготные близнецы мо­гут развиться из одной раздробившейся на  2 бластомера, оплодотворенной, яйцеклетки, каждый бластомер от которой вступает на самостоятель­ное развитие в эмбрион.

      Зарождение эмбриона - это 1случай из множества случайных или неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д., рассмот­ренной выше) или дар Бога (догмат предопре­деления)? Этично ли обсуждать право эмбриона человека на жизнь и не говорить об охране права животного на жизнь? При обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперимен­те, ведущие эмбриологи мира называют, как правило, период от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски и появле­ния элементов нервной системы) или срок до 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга). Отме­чают, что эмбрион человека в системе in vitro не является законоправным субъектом

не имеет защиты. Эмбрион является общественным объ­ектом, принадлежащим поставщикам гамет, и судьбу эмбриона решают они (или их наследни­ки), хотя нельзя говорить об обычной, в обще­принятом понимании, собственности.                      L. Ноnnefelder полагает, что начало жизни, как и ее конец, не может рассматриваться как точка (момент) во времени, но как процесс. Подчер­кивается необходимость различать генетическую уникальность эмбриона (со стадии зиготы) и онтогенетическую индивидуальность - при по­явлении первичной полоски.

      Большая часть среди участвующих в обсуж­дении этой проблемы специалистов - медики, биологи, философы, социологи, правоведы, учи­тывая невозможность в настоящее время решить вопрос о статусе эмбриона человека и невозмож­ность (нецелесообразность?) остановить исполь­зование ВРТ и некоторых аспектов биотехноло­гии (клонирование животных и пр., но не чело­века), придерживаются умеренной позиции. Согласно последней, в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процес­сов, и защита эмбриона человека соотносительна степени его развития.

     Основные тезисы этой позиции следующие:

• 1) сперматозоид и яйцеклетка - живые организмы высокой слож­ности, и оплодотворение приводит к развитию нового живого организма еще большей сложно­сти.
• 2) различия между гаметами и эмбрионом заключаются скорее в степени (сложности), чем в принципе (их построения); оплодотворение не создает крутой перемены, вынуждающей припи­сывать абсолютную ценность иди безусловное право (например, на жизнь) яйцеклетки от мо­мента оплодотворения,
• 3) преэмбрион заслужи­вает защиты, которая не подразумевает абсолют­ного права на жизнь.
• 4) эмбрион имеет право на жизнь, но это право может быть отвергнуто при определенных, но строго аргументированных ситуациях (поздние аборты и пр.)
• 5) этически приемлемы исследования in vitro на эмбрионах до 14-го дня после оплодотворения.

       Кратко рассмотрим аргументы в пользу этой градуалистической позиции, сформулированные в докладе профессора G. Неrmeren:

• o физиологические - преэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких харак­теристик личности: самосознания, рационально­сти, чувства морали, автономии и т.д;
• o психоло­гические - способность чувствовать удовольст­вие и боль, внешний вид и свойства, возможно­сти развиваются у эмбриона (плода) постепенно.

       Индивидуальность - оплодотворение еще не означает становление индивидуальности, из зиготы могут развиться несколько индивидуумов. По каким критериям, можно утверждать, что оплодотворенная яйцеклетка и рожденный (из нее) ребенок -один и тот же индивидуум? Вероят­ность становления новой личности очень мала в силу большого числа внедряющихся в этот процесс ситуаций,  и она снижается по мере прогрессирования развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил, в том числе относительно статуса эмбриона. Происходит последовательное снижение зависимости эмбриона от матери, определенное увеличение его автономности по мере прогрессии беременности. Аргумент преемственности - генетический, но с включением и выключением определенных звеньев (регуляции) и возможным возникновением мутаций. Аргумент генетический: вариаций на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов услож­няют определение сущности как генетически человеческого существа. Аргумент интересов - физиологических условий развития для эмбрио­на и плода, которые могут не совпадать с плана­ми матери. ЭКО-аргументы: имеются важные раз­личия между развитием эмбриона in vitro и in vivo, например, невозможность формирования первич­ной полоски in vitro. Научная ценность исследований на эмбрионах in vitro (до 14-го дня разви­тия) несомненна и т.д.

Эти и многие другие вопросы широко обсу­ждаются во многих странах. Проблемы биомедицинской этики в репродукции и, в первую оче­редь, о статусе эмбриона только начинают под­ниматься в нашей стране.

 Широкое обсуждение с привлечением меди­ков и биологов, философов и социологов, юри­стов и теологов проблемы статуса эмбриона че­ловека, проводимое в мире в последние годы свидетельствует о сложности, противоречивости, на сегодня - неразрешимости вопроса об определении статуса эмбриона человека. Как отмечают, определение критериев морального статуса является философской проблемой. После этого встают эмпирическая  и научная проблемы- какая стадия становления эмбриона человека соответствует этим критериям: генетическая, биологическая, личностная, интересов, возможностей? Остановить использование ВРТ не­возможно по ряду причин, но накапливается информация об отрицательных моментах и необходимости большего контроля за медициной  охраной здоровья населения в целом. Это обсу­ждали на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996), в 50-ю годовщину Нюрнбергского про­цесса над фашистами. Назрела необходимость всестороннего обсуждения и определения стату­са эмбриона человека, создания соответствующих международных правил действенного лицензирования учреждений и специалистов, занимающихся в области ВРТ, в области биотехнологий, генной инженерии и проведения регулярного контроля за их работой со стороны независимых организаций. Необходимо расширить рамки морали и соблюдать основной тезис «не навреди».