Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность

Микроциркуляция при хронической венозной недостаточности нарушается быстрее и более стойко, чем при хронической артериальной недостаточности. При артериальной патологии недостаток крови уменьшает количество функционирующих капилляров, диаметр артериол, лимфодренаж, оставляя основную ангиоархитектонику нетронутой до развития состояния критической ишемии, т.е. в течение первых двух стадий заболевания артериальное кровообращение за счет недокровотока ведет только к количественным изменениям.
Хронический венозный стаз, напротив, вызывает с самого начала усиление элементов застойной деструкции, приводя рано или поздно к необратимым изменениям, отчетливо проявляющимся клинически и морфологически. Поэтому вылечить длительно существующую венозную недостаточность, т.е. ликвидировать сформировавшуюся патологическую систему, невозможно, и это отчетливо должны представлять себе как хирург, проводящий операцию и обещающий больному какие-то результаты, так и ангиолог, занимающийся консервативным лечением и рекомендующий дорогостоящие лекарства, энзимы, пищевые добавки или санаторно-курортное лечение. Успех может включать в себя заживление язвы, уменьшение отеков, значительную регрессию субъективной симптоматики (судороги, зуд, утомляемость), но все это временно и отнюдь не "в пакете". Хроническая венозная недостаточность в основном связана с двумя нозологическими формами - варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом. При варикозной болезни хроническая венозная недостаточность возникает при поражении глубоких или коммуникантных вен. При изолированном варикозном расширении поверхностных вен она, как правило, не развивается, и правильно выполненная операция без какого-либо лекарственного лечения избавляет пациента от патологических симптомов. При поражении глубоких венозных магистралей, при так называемом "тотальном варикозе", оперативное лечение обязательно должно сочетаться с лекарственной терапией как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Тем более это актуально для больных, которым операция по тем или иным причинам противопоказана. Лечение при этом практически не отличается от такового при посттромбофлебитическом синдроме, где мы его и рассмотрим.

Хроническая венозная недостаточность, как известно, обусловлена двумя причинами: нарушением механизмов, способствующих венозному возврату (варикозная болезнь, реканализованная форма ПТФС), и несоответствием возможностей венозных магистралей потребностям в оттоке крови (окклюзионная форма ПТФС).
Есть ли разница в консервативном лечении хронической венозной недостаточности при этих двух формах? Теоретически, конечно, есть, но в практическом отношении адресность "венозных" препаратов настолько размыта, что строгая схема вряд ли здесь уместна.

Тем не менее при окклюзионной форме хронической венозной недостаточности с преобладанием в клинической картине застоя с индурацией и гемосидерозом, малой выраженностью поверхностной венозной сети и отсутствием сколько-нибудь существенного варикозного расширения вен большого внимания в фармакотерапии заслуживают дезагреганты (тиклид, аспирин, ксантинола никотинат), неспецифические стимуляторы обмена (солкосерил, актовегин), энзимы перорального (вобэнзим) и парентерального (лидаза, химотрипсин) применения, мочегонные в сочетании с калием. Из "специальных" венозных препаратов преимущества следует отдать анавенолу (в связи с наличием в его составе дигидроэргокристина, усиливающего прекапиллярное шунтирование), эндотелону и гинкор-форту.

Тиклид назначается по 2 таблетки в сутки в течение 2-3 недель нес-колько раз в год, в остальное время рекомендуется аспирин, прежде всего в связи с его дешевизной, по 0,25-0,32 г (0,5 таблетки в сутки).

Солкосерил и актовегин лучше применять внутривенно по 10-20 мл в 200 мл физиологического раствора или низкомолекулярного декстрана ежедневно либо через день, курс - 10-20 вливаний. Можно использовать внутримышечные введения (не более 5 мл) или таблетки по 100 мг 3 раза в день.

Вобэнзим применяется длительно как базисная терапия по схеме, лидаза, химотрипсин и их аналоги - короткими курсами по 10-15 дней. Сколько-нибудь заметный эффект в плане уменьшения участков дерматосклероза и индурации наблюдается, тем не менее, редко.

Мочегонными средствами важно не злоупотреблять, так как мягкие калийсберегающие диуретики оказывают слабовыраженный противоотечный эффект, а мощные петлевые диуретики (наиболее часто применяется фуросемид по 40-80 мг в неделю) обязательно должны назначаться с препаратаям калия. Но даже при этом у многих пациентов возникает целый ряд неприятных ощущений.

Анавенол, предложенный еще более 30 лет назад, не утратил своего значения до сей поры благодаря удобству применения и практическому отсутствию осложнений. Препарат включает в себя экстракт конского каштана, рутин и дегидрированный алкалоид спорыньи. Оказывает противоотечное, венулотонизирующее и артериолоспазмолитическое действие. Дигидроэргокристин расширяет артериолы и одновременно повышает венозный тонус. Рутин и эскулин понижают повышенную проницаемость и хрупкость капилляров.

Препарат применяют по 2 драже 3 раза в день или по 20-30 капель 3 раза в день в течение недели, затем переходят на поддерживающую терапию.

В последние годы ассортимент "венозных" препаратов пополнился новыми средствами. Среди них следует отметить эндотелон - очищенный экстракт виноградных косточек. Основа - процианидоловые олигомеры, обладающие способностью предохранять коллаген и эластин от энзимопатической деградации, которая может иметь место в течение всего времени посттромботического процесса. Курс лечения - 20-30 дней по 1 таблетке (0, 15 г) 2 раза в день.

Относительно новыми препаратами являются и различные формы, в основе которых лежит экстракт листьев гинкго: гинкго билоба, гинкор-форт, танакан, гинко - пищевые добавки. Разница между этими препаратами - в количестве активно действующего вещества: в гинкор-форте его 0,014 и помимо гептамина содержится еще и троксерутин, в танакане - 0,04, в пищевых добавках - значительно меньше.

По данным рекламных проспектов, экстракт листьев гинкго билоба обладает регулирующим действием на всю сосудистую систему: расширяет артерии, суживает вены, уменьшает проницаемость капилляров (если она повышена). Надо сказать, что результатов объективных рандомизированных клинических исследований по строгому протоколу применения названных препаратов мы в литературе не встретили. Наш собственный небольшой опыт использования этих средств свидетельствует о противоотечном и противосудорожном эффекте гинкор-форта. Танакан при хронической венозной недостаточности мы не применяли, возможно, его эффект будет еще более выражен.

При реканализоваиной форме посттромбофлебитического синдрома, сопровождающейся, как правило, варикозным флебосклерозом поверхностной системы и патологическими потоками (рефлюксами) венозной крови, хирургическая коррекция венозного оттока имеет гораздо большие основания и более эффективна. Тем не менее консервативное лечение также сопровождает этих больных всю жизнь, особенно интенсивное в период послеоперационной реабилитации.

Арсенал средств здесь не очень велик. Это классические "венозные" препараты - эскузан, анавенол, венорутон, гливенол, троксевазин, а также новые средства - детралекс и цикло-3-форт, которые, по некоторым данным (Е.А.Яблоков, Л.В.Лебедев), могут быть основой для монотерапии.

Венорутон (по 0,3 или по 0,5 г) оказывает ангиопротективное действие - нормализует проницаемость капилляров, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом. Большие дозы замедляют развитие диабетической ретинопатии.

Гливенол (трибенозид) - синтетическое вещество из класса трибенозидов (0,2-0,4 г). Механизм действия изучен недостаточно. Возможно, данный препарат является антагонистом брадикинина и других биогенных аминов. Уменьшает проницаемость капилляров, повышает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью. Суточная доза - 0,8 г.

Троксевазин (капсулы по 0,3 г, 10%-й раствор по 5,0 мл) относится к производным рутина. Поэтому, естественно, он уменьшает проницаемость капилляров, оказывает противоотечное действие. Лечение этим препаратом занимает около 2 месяцев. Следует отметить, что при применении троксевазина нередко наблюдается парадоксальный эффект в виде геморрагических высыпаний (эритем), преимущественно на больной конечности. В этих случаях препарат отменяется.

Детралекс представляет собой микронизированные очищенные флавоноиды гисперидин и диосмин, а по сути это второе поколение препаратов конского каштана (эскузан).

Судя по исследованиям последних лет, в том числе и рандомизированным, с двойным слепым контролем, детралекс является поливалентным препаратом. Лимфокинетический эффект, усиление сократительной способности вен, торможение адгезии и миграции лейкоцитов и, соответственно, защита эндотелия от лейкинов и зоны микроциркуляции от медиаторов воспаления, отчетливое уменьшение проницаемости капилляров плюс улучшение реологических свойств крови - этот мощный комплекс в одном препарате позволяет надеяться на его успешное применение не только при венозной, но и при артериальной патологии.

Курс лечения детралексом должен быть не менее 20 дней и может длиться до года с дозировкой по 1 таблетке 2 раза в день во время еды (1000 мг в сутки).

Цикло-3-форт - комбинированный препарат из растительных компонентов - экстракта иглицы, экстракта мяты, аскорбиновой кислоты. Основной механизм - стимуляция альфа-адренэргическнх рецепторов, что, в конечном счете, увеличивает vis a tergo и повышает венозный тонус. Дозировка - 1 капсула 2 раза в день в течение месяца.

Следует обратить внимание и на пайлекс (pilex) - комбинированный препарат растительного происхождения, также повышающий венозный тонус и обладающий противоотечными свойствами.

По данным наших многолетних наблюдений, венозные препараты следует периодически чередовать, чтобы избежать привыкания и побочных эффектов.

Очень важен также следующий момент. Постфлебитический синдром, особенно его реканализированная форма, не представляет собой постоянного анатомического состояния. Наличие постоянных провоцирующих тромбогенных факторов (все три компонента по Р.Вирхову) может приводить к свежим тромботическим процессам, проявляющимся малыми клиническими симптомами. К сожалению, первым симптомом может быть и эмболия легочной артерии. Поэтому все случаи увеличения отека нельзя рассматривать как "чистое" ухудшение гемодинамики, с помощью дуплексного сканирования необходимо исключить наличие свежих участков тромбоза. В лечение таких больных следует постоянно включать дезагреганты - тиклид, трентал, аспирин, а при подозрениях на тромботические осложнения, при предстоящих или возникших тромбогенных ситуациях (операции на брюшной полости, гинекологические операции, травмы, пневмонии и т.п.) обязательно назначение фраксипарина в стандартных профилактических дозировках в сроки от 5 до 10-12 дней.

При постфлебитическом синдроме часто возникают свежие воспалительные очаги не только в подкожной клетчатке, но и в стенке вен. Лучшим препаратом в этих случаях является бутадион (фенилбутадион) в дозе 0,6 г в сутки или другие нестероидные противовоспалительные препараты. Не следует только забывать об их способности задерживать жидкость и блокировать действие петлевых диуретиков за счет повышения канальцевой реабсорбции.