Клиника разрывов матки

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

      Клиническая картина разрывов матки очень разнообразна, что объясняется

      множеством факторов, влияющих на нее. Клиническая картина зависит от

      преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки в

      случае их сочетания, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся,

      совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера

      повреждения (полный, неполный). При совершившемся разрыве клиника зависит

      от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного

      или частичного выхода плода в параметральное пространство или брюшную

      полость, от калибра поврежденных сосудов, от величины и скорости

      кровотечения. Скорость развития и тяжесть геморрагического шока

      значительно зависят от фона, на котором наступила катастрофа.

      Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных

      органов, гестозы, физическое и психическое истощение беременной и

      роженицы, присоединение инфекции способствуют быстрому развитию

      необратимых изменений в организме.

      Большое разнообразие симптомов разрыва матки в родах трудно

      систематизировать. Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так

      называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для

      рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

      Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва,

      ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее

      выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше

      при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина

      угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

      - Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не

судорожные.

      - Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии,

      круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом

      расположении контракционного кольца.

      - Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне

      пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

      - Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток -

      резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть

      невозможно.

      - Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого

      таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы"

      свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться

      на влагалище и наружные половые органы.

      - Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит

      отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

      - Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода,

      полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

      - Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то

      угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.

      Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего

      разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия.

      В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают

      судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются

      сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови.

      Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или

      урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при

      головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода).

      Роженица - возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей.

      Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

      В тех случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва

      матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного

      течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне

      беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время беременности (УЗИ)

      позволяют заранее определить состояние рубца на матке.

      О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение

      было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде

      была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный

      разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в

      животе или скудные кровяные выделения задолго до родов. Во время родов

      признаками несостоятельности рубца на матке являются боли в его области

      или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при

      пальпации, определение его истончения и/или ниш.

      При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки. По определению

      Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением

      зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного

      поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в

      животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается

      родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной,

      угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается

      пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При

      происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает

      напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых

      маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при

      пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или

      полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под

      передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная

      ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно

      определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает.

      Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь

      свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются

      забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее

      кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную

      клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное

      пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может

      быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет

      небольшим. Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера

      повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную

      роль отводят болевому и травматическому компонентам.

      В настоящее время преобладают стертые клинические картины разрывов матки,

      когда описанный симптомокомплекс выражен неотчетливо, что часто связано с

      применением обезболивания в родах, с введением спазмолитических

      препаратов. Поэтому, наличие какого-либо одного или двух признаков, более

      выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознать

      эту тяжелую патологию.

      К признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или

      самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота,

      тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки,

      нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой

      стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы,

      сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных

      покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того

      фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление

      кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие

      сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

      В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после полостных

      акушерских щипцов, плодоразрушающих операций показано контрольное ручное

      обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

      Из выше изложенного следует, что полностью бессимптомных разрывов матки не

      бывает. Только внимательное изучение анамнеза, внимательное отношение к

      жалобам беременных и рожениц, правильная оценка особенностей течения родов

      позволит в некоторых случаях избежать этой тяжелейшей акушерской

патологии.